a) hipocinéticos, caracterizados por la presencia de bradicinesia, acinesia o hipocinesia, enmarcando el cuadro definido como parkinsonismo
b) hipercinéticos.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LOS GANGLIOS BÁSALES.
Los ganglios básales y el cerebelo envían sus eferencias hacia el tálamo y, desde éste, a través de distintas vías, a las áreas precentrales motoras. Los ganglios básales proyectan a los núcleos talámicos ventral anterior, ventrolateral e intralaminar, especialmente al núcleo centromedial y parafascicular. Los núcleos cerebelosos profundos proyectan a los mismos núcleos pero en diferentes áreas, aunque en parte convergiendo en el núcleo centro-medial y parafascicular. Ambos tipos de proyecciones llegan a las áreas precentrales motoras, distribuyéndose por distintos territorios dentro de cada una de ellas. Las proyecciones se distribuyen ampliamente hacia la corteza prefrontal, la corteza orbitofrontal y las áreas cingulares. Una serie de circuitos entre los ganglios básales, el tálamo y la corteza se originan en distintas áreas corticales e interaccionan con regiones separadas del estriado, el globo pálido y el tálamo, devolviendo sus eferencias hacia sus respectivas áreas frontales corticales. Estos circuitos corticales y subcorticales cumplen un papel importante en las funciones motoras voluntarias-automáticas, oculomotoras, cognitivas y límbicas.
La alteración en distintos niveles de la función de estos circuitos motores se ha relacionado directamente con la aparición de los trastornos hipocinéticos e hipercinéticos. Los circuitos motores se originan en el área motora precentral y en las áreas sensitivomotoras, establecen conexiones con el putamen poscomisural, los segmentos posterolaterales del globo pálido externo (GPE) y del globo pálido interno (GPI), el núcleo subtalámico dorsolateral (NST) y los núcleos talámicos ventral anterior y ventrolateral, parte oral. En estudios recientes se han encontrado hasta cinco áreas motoras separadas en la región precentral. Las aferencias de los ganglios básales parecen dirigirse, a través del tálamo, hacia tres áreas: la corteza motora, el área motora suplementaria y el área motora cingular. Las técnicas electrofisiológicas y anatómicas indican que un gran número de vías paralelas que, a través de los ganglios básales y del tálamo, conectan directa o indirectamente con cada una de estas áreas corticales. Por lo tanto, el gran circuito motor parece estar constituido por numerosos subcircuitos distintos, cada uno centrado en un área motora cortical diferente.
Los estudios electrofisiológicos en animales han demostrado que, en general, se mantienen la organización somatotópica y la especificidad neuronal dentro de los circuitos motores de los ganglios básales, cuyo papel se manifiesta en la preparación y la ejecución de los movimientos. El mantenimiento de la especificidad y la somatotopia resulta, al parecer, del alto grado de organización topográfica de las proyecciones a través de los circuitos. El estudio de las conexiones intrínsecas de los ganglios básales también ha revelado otros aspectos de la organización y el procesamiento de la información. Las eferencias del cuerpo estriado hacia el GPI se dirigen hacia dos vías diferentes, a partir de poblaciones celulares estriadas separadas: una vía estriadopálida «directa» y otra vía «indirecta» desde el cuerpo estriado hacia el GPE y el NST. Estas dos vías, dada su distinta polaridad, ejercen una acción opuesta sobre las neuronas que generan la eferencias del GPI. Todas las conexiones son inhibidoras (GABA-érgicas) excepto para aquellas que van del NST hacia el GPI. Por lo tanto, la activación de la vía directa inhibe las neuronas del GPI, mientras que la activación de la vía indirecta estimula las neuronas del GPI (a través de las proyecciones glutaminérgicas excitadoras subtalamopalidales). Dado que las neuronas del GPI inhiben tónicamente las neuronas talámicas, se sugiere que la activación o la inhibición fásica de las neuronas del GPI condiciona una inhibición fásica de las neuronas diana talámicas.
De acuerdo con este modelo, la activación o la inhibición fásica de las eferencias del GPI inhibiría o facilitaría, respectivamente, a su vez los movimientos originados en la corteza. Se ha postulado que los circuitos motores de los ganglios básales, en condiciones normales, desempeñan un papel en la corteza, tanto en facilitar el inicio de los movimientos, como en la supresión de los movimientos no deseados.
Asimismo, a través de estudios clínicos y experimentales se atribuyen a los ganglios básales un papel en otros aspectos de la función motora, como la secuenciación, autoinicio, recuerdo de los movimientos, tareas bimanuales y planificación motora.
MODELOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS BÁSALES.
Basándose en el modelo antes mencionado se han podio entender mejor los distintos patrones de movimientos involuntarios, hipocinéticos o hipercinéticos.
En el modelo experimental de parkinsonismo por l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) en el primate se ha observado una alteración de la actividad tónica neuronal. Un hallazgo importante de estos estudios ha sido el evidenciar un aumento de la descarga tónica neuronal en el GPI y en el NST, después de tratamiento con MPTP, a la vez que un descenso significativo de la actividad en el GPE. Las descargas del GPI y del NST se acompañan de un aumento de la actividad fásica y de la actividad oscilatoria frente a estímulos propioceptivos en las neuronas del GPI. Después del tratamiento con MPTP, la manipulación pasiva de las extremidades se asocia a un aumento en el número de neuronas del GPI que responden, así como a un aumento de la zona de reactividad y a una disminución de la especificidad. Todo ello sugiere que hay una actividad tónica del GPI eferente aumentada en animales convertidos en parkinsonianos mediante el MPTP y que las señales fásicas asociadas a la retroalimentación propioceptiva y al movimiento activo aumentan en magnitud y disminuyen en selectividad.
Los cambios inducidos en la actividad neuronal por el MPTP en el GPE, el GPI y el NST, indican que una pérdida de la dopamina estriada origina un aumento de la transmisión a través de la vía indirecta y una reducción de la transmisión mediante la vía directa. Normalmente, la dopamina inhibe la transmisión a través de la vía indirecta y facilita la transmisión a través de la vía directa. Esta acción diferencial está relacionada con la localization preferential de los receptores D2 en las neuronas de la vía indirecta y de los receptores Dx en la vía directa. El efecto final de la pérdida de dopamina consiste en aumentar las eferencias del GPI, lo que conduce a una inhibición excesiva, fásica y tónica, de las neuronas talamocorticales. En contraste, la dopamina, mediante el aumento de la transmisión a través de la vía directa y la supresión de la transmisión del sistema indirecto, actúa incrementando la retroalimentación positiva hacia las áreas motoras precentrales y, por lo tanto, facilita los movimientos iniciados en la corteza cerebral.
Los cambios observados en las eferencias de los ganglios básales en el parkinsonismo experimental podrían explicar los síntomas parkinsonianos desde diferentes mecanismos. La eferencia tónica exagerada del GPI, al reducir la actividad de las neuronas talamocorticales, podría inhibir la respuesta de las neuronas en el área precentral, habitualmente activadas por los circuitos motores, originando acinesia o bradicinesia.
El temblor puede aparecer por un aumento de la hiperpolarización de las neuronas talamocorticales, las cuales pueden oscilar con mayor facilidad en tales circunstancias. El temblor y la rigidez podrían ser el resultado del aumento de la sensibilidad en algunos de estos circuitos, aunque datos recientes obtenidos de modelos experimentales sugieren que el temblor puede originarse dentro de los circuitos motores de los ganglios básales, en el NST y en el GPl, habiéndose detectado descargas relacionadas con el temblor tanto en animales de experimentación como en pacientes parkinsonianos sometidos a palidotomía.
Estudios experimentales han permitido corroborar la hipótesis que señala como principal origen de los síntomas parkinsonianos una actividad eferente excesiva del GPl como resultado del aflujo descontrolado de impulsos subtalamopalidales al provocar lesiones directas del NST. Los signos parkinsonianos cardinales pueden ser abolidos mediante la destrucción del GPl; la evidente mejoría de la acinesia por lesiones del NST, así como del globo pálido posterior indican que la acinesia, al igual que el temblor y la rigidez, resultan de una eferencia excesiva palidal con inhibición de las neuronas talamocorticales. Aunque previamente la acinesia se había considerado un signo «negativo», en realidad, siguiendo este modelo, sería una signo «positivo» como resultado de una hiperactividad de la vía indirecta con la consiguiente inhibición tónica excesiva del tálamo.
La reducción de la descarga de las neuronas talámicas sería la consecuencia de la excesiva inhibición de la eferencia palidal hacia los núcleos ventral anterior y talármeos. La lesión talámica mejora el temblor y la rigidez, aunque tiene poco efecto en la acinesia. Por lo tanto, la acinesia que es reversible por lesión directa del GPl, puede resultar en parte de la inhibición palidal excesiva sobre el núcleo pedunculopontino del tronco cerebral, receptor principal de las proyecciones descendentes desde el GPL
En contraste con el aumento de actividad del GPl en el parkinsonismo, los modelos experimentales de balismo sugieren que las discinesias aparecen como consecuencia de una actividad eferente anormalmente baja del GPl, secundaria a la reducción tónica y fásica del NST al GPl.
Presumiblemente, el bajo nivel de inhibición resultante en el tálamo conduce a las discinesias por «liberación» de las neuronas talamocorticales. Es un extremo de la operación normal del circuito «motor», que parece facilitar los movimientos por una disminución en la descarga del GPl con la resultante desinhibición de las neuronas talamocorticales.
En el caso de las discinesias dopaminérgicas inducidas por agonistas dopaminérgicos, puede deberse a una hiperactividad de los receptores dopaminérgicos estriados tanto por la disminución de la actividad a través de la vía «indirecta», como por un aumento de la inhibición por la activación de la vía «directa».
Las diferencias fisiopatológicas entre las distintas discinesias son inciertas, aunque pueden interpretarse como resultado de un desajuste en el equilibrio entre las vías «directa» e «indirecta».
HIPOCINESIAS
Los síndromes bradicinéticos/hipocinéticos cursan con enlentecimiento y disminución de la amplitud del movimiento. Este tipo de síntomas puede acompañarse de otras manifestaciones parkinsonianas que, a través del diagnóstico diferencial, permiten identificar la forma de parkinsonismo subyacente.
El parkinsonismo es un síndrome neurológico manifestado por la combinación de temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, postura en flexión, congelación de la marcha y pérdida de los reflejos posturales.
Para llevar a cabo el diagnóstico de parkinsonismo, tienen que estar presentes, como mínimo, dos de sus signos cardinales, y uno de ellos, al menos, debe ser el temblor de reposo o la hipocinesia.
El temblor de reposo analizado mediante el registro electromiográfico es una actividad rítmica alternante de los músculos antagonistas, a una frecuencia entre 3,5 y 7 Hz. En general se manifiesta distalmente en las extremidades (gesto de «contar monedas»), aunque puede aparecer en la musculatura craneal, como temblor cefálico, lingual o labial. En ocasiones, el temblor afecta las extremidades inferiores, tanto en reposo como al mantener la bipedestación (temblor ortostático). El temblor cesa en el momento en que se inicia el movimiento voluntario, durante el sueño y en las circunstancias en que se consigue una relajación completa. La amplitud del temblor aumenta con el estrés, la ansiedad o por la administración de fármacos estimulantes (3-adrenérgicos (isoproterenol). En el síndrome parkinsoniano pueden coexistir diferentes tipos de temblor, como el fisiológico o el esencial. El temblor de reposo se diferencia del temblor esencial postural o del cinético, ya que en éstos el temblor aparece típicamente durante la realización del acto motor o al mantener la postura.
La acinesia es el signo clínico más característico del parkinsonismo. Su definición es compleja, ya que en ella se incluyen aspectos complementarios de otros trastornos motores. Implica una pérdida de los movimientos automáticos. La acinesia se caracteriza por: a) enlentecimiento de la ejecución de los movimientos voluntarios (bradicinesia); b) retardo en el inicio del movimiento; c) fatiga al realizar movimientos repetitivos; d) dificultad para llegar al objetivo diana mediante un único movimiento continuo (hipocinesia), y e) incapacidad para realizar acciones simultáneas o secuenciales. Se manifiesta por facies inexpresiva y disminución del parpadeo, hipofonía y disminución de la inflexión del tono de la voz, salivación excesiva por alteración de la deglución espontánea, alteración de los movimientos automáticos (gestos), enlentecimiento al escribir con reducción del tamaño de la letra (micrografía), y dificultades en las maniobras que requieren habilidad manual (como afeitarse, limpiarse los dientes o maquillarse), pasos cortos al andar, con disminución o ausencia del balanceo de los brazos durante la marcha, y dificultad para levantarse de la silla, salir de los automóviles o girarse en la cama.
La rigidez es un aumento del tono muscular que percibe el explorador en forma de una mayor resistencia a la movilización pasiva de la extremidad del paciente. Suele ser de igual intensidad en todas las direcciones que se realice el desplazamiento, aunque es interrumpida regularmente por una contracción, breve y recidivante, denominada fenómeno de la «rueda dentada». La rueda dentada tiene la misma frecuencia que el temblor de reposo o de acción y parece ser el resultado de la presencia de un temblor rítmico a 5-8 Hz. El aumento del tono puede ser homogéneo a lo largo de todo el desplazamiento (rigidez plástica, como si doblase una barra de plomo). El grado de rigidez no es siempre constante, ya que ésta puede verse reforzada por la realización de movimientos activos o pasivos con la extremidad contralateral, la ansiedad o el estrés. La rueda dentada es un signo característico del parkinsonismo (con afectación de la sustancia negra), mientras que la rigidez plástica puede aparecer en el contexto de otros procesos patológicos: a) estriados (hipoxia, vascular, síndrome neu-roléptico maligno); b) mesencefálicos (rigidez de decorticación); c) bulbares (rigidez de descerebración), y d) de la médula espinal (tétanos), siendo de origen desconocido el aumento del tono descrito en el síndrome «de la persona rígida».
En el parkinsonismo, los pacientes suelen notar un cambio de la postura, consistente en una flexión del tronco hacia delante, y pueden presentar alteración del equilibrio con tendencia a caer como consecuencia del trastorno de los reflejos posturales. Los cambios posturales condicionan la marcha festinante, en la que el paciente se acelera al andar, «corriendo en pos de sí mismo». Una forma de explorar la estabilidad postural consiste en colocarse detrás del paciente, sujetarlo por los hombros y empujarlo hacia atrás. Previamente se le ha de indicar que dé un paso hacia atrás cuando note el empujón, para impedir su caída. Si precisa dar varios pasos significa que los mecanismos de ajuste postural están levemente alterados. Una mayor dificultad en la reequilibración, con caída fácil hacia atrás, permite catalogar al paciente como moderadamente afectado, circunstancia que siempre debe prever el explorador. En los casos muy avanzados el enfermo no puede mantenerse de pie sin ayuda. La congelación de la marcha o bloqueo motor se traduce en una incapacidad para levantar los pies del suelo al intentar empezar a andar (como si se le pegasen los pies al suelo). Ello ocurre al llegar a lugares estrechos o cuando tiene que andar en medio de una multitud o que realizar actos en un momento preciso. Es clásica la observación de «marchas paradójicas», en las que el paciente es incapaz de iniciar la marcha normalmente, pero en cambio puede hacerlo cuando se modifican los parámetros por los que debe moverse hacia delante, por ejemplo, se le pide que salte por encima de un obstáculo o que vaya pisando papeles pequeños estratégicamente situados en el suelo, cada medio metro, o se le instruye para que dé patadas al bastón colocado enfrente de él. Todas estas estrategias pueden ayudar, en un momento determinado, a solventar una situación crítica, como las congelaciones de la marcha que acontecen en el momento de atravesar la calle por el paso de peatones.
El parkinsonismo puede estar causado por diferentes enfermedades, siendo la más frecuente la enfermedad de Parkinson o parkinsonismo idiopático. Otras posibles causas son los parkinsonismos secundarios (o sintomáticos), los síndromes Parkinson plus y las enfermedades heredodegenerativas, en las cuales el parkinsonismo puede ser una forma de expresión. Los parkinsonismos secundarios se deben a agresiones ambientales por tóxicos, fármacos, traumatismos o encefalitis. El término Parkison plus designa el parkinsonismo resultante de la degeneración de sistemas heterogéneos y cuyos síntomas son más extensos que los que se observan en la enfermedad de Parkinson. Ejemplos de Parkinson plus son la parálisis supranuclear progresiva o la atrofia multisisté-mica en sus variantes estriatonígrica y la atrofia olivopon-tocerebelosa esporádica. Enfermedades heredodegenerativas como la enfermedad de Wilson o la enfermedad de Huntington pueden presentarse como parkinsonismo, por lo que se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial.
HIPERCINESIAS
El diagnóstico de los síndromes que cursan con movimientos hipercinéticos requiere la descripción clínica de los signos y síntomas que los caracterizan. Se ha propuesto un diagnóstico diferencial basado en la valoración jerarquizada de las principales variables de dichos movimientos anormales. En la clínica se observan fundamentalmente ocho trastornos del movimiento hipercinéticos: asinergia, corea, distonía, mioclonía, discinesias paroxísti-cas, estereotipias, tics y temblor. Los demás trastornos del movimiento son poco frecuentes. La jerarquización del proceso diagnóstico de las hipercinesias se lleva a cabo considerando los tres niveles indicados en la tabla.
Corea
La corea, término que proviene del griego coreus, baile, consiste en movimientos involuntarios irregulares, rápidos e imprevisibles, que fluyen de una parte a otra del cuerpo, de forma continua y aleatoria. Generalmente la corea se asocia a impersistencia motora, con incapacidad para mantener una contracción muscular sostenida. Existen numerosas causas que pueden provocar este tipo de movimiento anormal. Entre las coreas hereditarias existen dos de gran importancia: la enfermedad de Wilson, cuyo gen se halla en el cromosoma 13, y la enfermedad de Huntington, localizado en el brazo corto del cromosoma 4. La enfermedad de Huntington es una afección degenerativa crónica, caracterizada por movimientos coreicos y deterioro mental progresivo. A menudo se inicia en la edad adulta y se hereda de forma autosómica dominante. Otra enfermedad que puede simular la enfermedad de Huntington es la neuroa-cantocitosis, que suele aparecer en la juventud y se acompaña de tics, amiotrofia, arreflexia, CPK elevada y automutilación. La corea de Sydenham o corea reumática es la causa más frecuente de corea en niños y adolescentes, aunque su incidencia ha disminuido por el uso de la penicilina en las infecciones estreptocócicas. Los movimientos coreicos pueden ser causados por múltiples fármacos, como los movimientos observados en los pacientes parkinsonianos por el tratamiento crónico con levodopa y por la administración crónica de fármacos antidopaminérgicos (discinesia tardía). En este trastorno los movimientos suelen estar restringidos a la musculatura lingual y oromandibular. La corea parece relacionarse patológicamente con el cuerpo estriado (núcleos caudado y putamen). Existen datos que sugieren un aumento de actividad del sistema dopaminérgico, en relación con el sistema colinérgico y GABA-érgico, por lo que los agentes terapéuticos más eficaces y utilizados son los antagonistas de los receptores dopaminérgicos o los fármacos que deplecionan la concentración de dopamina como la tetrabenazina.
Balismo
El término balismo se utiliza para designar un movimiento anormal proximal, brusco, rápido y violento, con un patrón motor prácticamente constante y estereotipado. Por lo común se halla limitado a un hemicuerpo (hemibalismo), aunque raras veces puede ser bilateral (parabalismo). Los movimientos hemibalísticos son básicamente indistinguibles de la corea grave, y en general se convierten en una corea leve cuando el cuadro se resuelve en forma espontánea o con tratamiento médico. Los movimientos aumentan con el estrés, aparecen en reposo pero pueden agravarse con la acción y mejoran con el sueño. El hemibalismo se asocia en general a lesiones del NST, aunque se ha descrito en lesiones de los núcleos caudado y putamen, el tálamo y la corteza. En particular, las lesiones de las vías eferentes y aferentes entre el globo pálido y el NST pueden producirlo. El tratamiento de elección lo constituyen los neurolépticos o los fármacos que deplecionan la dopamina. En los casos en que no hay respuesta al tratamiento farmacológico, la cirugía estereotáxica sobre las proyecciones palidotalámicas o palidocorticales, el núcleo ventrolateral del tálamo o el globo pálido puede abolir el balismo y restablecer la función normal.
Distonía
La distonía es un síndrome neurológico caracterizado por contracciones musculares involuntarias, sostenidas y repetidas, de músculos agonistas y antagonistas, que causan movimientos espasmódicos o de torsión o posturas anómalas. Un hecho característico de la distonía es que los movimientos distónicos, ya sean lentos o rápidos, son repetitivos y siempre afectan al mismo grupo de músculos. Los movimientos distónicos pueden ocurrir en reposo, pero en general se exacerban con la actividad motora voluntaria. La intensidad de los movimientos distónicos puede fluctuar en relación con actividades como andar, hablar o leer, intensificándose con el cansancio y el nerviosismo. El reposo o diferentes trucos sensitivos (geste antagonistique), como presionar suavemente la barbilla en el tortícolis, pueden aliviarlos. La distonía puede ser un síntoma de otra enfermedad (distonía secundaria o sintomática) o ser por sí misma una enfermedad, en cuyo caso se denomina distonía de torsión primaria. Ésta puede ser esporádica o hereditaria y no se acompaña de alteraciones cognitivas, piramidales, sensitivas o cerebelosas.
La distonía primaria o idiopática puede adoptar distintas formas clínicas. En la infancia la enfermedad suele ser progresiva; se inicia en las piernas y progresa hasta afectar las demás extremidades, convirtiéndose en distonía generalizada. Cuando la enfermedad se inicia en el adulto, por lo común no afecta las piernas y es frecuente que se mantenga confinada al lugar de comienzo (distonía focal); cuando se extiende suele hacerlo a los músculos contiguos (distonía segmentaria). Como ejemplos de distonía focal cabe citar el blefarospasmo, la distonía oromandibular, el tortícolis espasmódico, la distonía lingual, faríngea y laríngea (disfonía espasmodica), el calambre del escribiente y otros calambres ocupacionales.
Mientras que las distonías primarias suelen tener un inicio gradual y se manifiestan como distonías de acción, las distonías secundarias o sintomáticas puede aparecer súbitamente y desde el inicio aparecer en reposo. Pueden ser secundarias a procesos específicos, como traumatismo cerebral, encefalitis o lesiones vasculares, ser secundarias a fármacos (distonía tardía) o tóxicos o asociarse a gran variedad de enfermedades heredodegenerativas. De las distonías secundarias hay que tener siempre en cuenta la enfermedad de Wilson, dado que esta enfermedad autosómica recesiva es «curable». Cuando está afectado un hemi-cuerpo (hemidistonía) debe sospecharse una lesión de los ganglios básales contralaterales.
La distonía primaria o idiopática no se ha asociado a ninguna lesión patológica de forma constante, pero el hecho de que en algunas distonías secundarias exista lesión de los núcleos de la base, especialmente del pu-tamen, hace pensar que dichos núcleos y quizá sus conexiones con el núcleo talámico y la corteza estarían implicados en la base fisiopatológica de las distonías. Aunque la mayoría de los pacientes tienen antecedentes familiares negativos para la distonía, ésta puede presentarse de forma hereditaria autosómica dominante, habiéndose localizado el gen en el brazo largo del cromosoma 9 (9q32-34). Los hallazgos de alteración bioquímica en la distonía no son constantes, pues en algunos estudios se han demostrado alteraciones en los niveles de noradrenalina, serotonina y dopamina en diferentes regiones cerebrales. La falta de un conocimiento fisiopatológico de las distonías determina que no exista un tratamiento específico. El objetivo primario es buscar una causa potencialmente curable, como en el caso de la enfermedad de Wilson, que responde al tratamiento con D-penicilamina. Si no existe una causa específica pueden ensayarse diversos fármacos, con distintos mecanismos de acción, que se han mostrado efectivos en algunos estudios, como la levodopa, los anticolinérgicos, las benzodiazepinas o los agonistas del GABA como el baclofeno. El avance más importante en al tratamiento de las distonías ha sido la desnervación química local con inyecciones de toxina botulínica. Cuando se inyecta en los músculos afectados este bloqueante muscular, se produce una mejoría en el 95 % de los pacientes con blefarospasmo, en el 90 % de aquellos con disfonía espasmodica, en el 85 % de los que presentan tortícolis y en gran número de pacientes con distonía oromandibular o de las extremidades. Aunque el beneficio persiste unos 3-4 meses después de la inyección, el tratamiento es bien tolerado y se considera de elección para la mayoría de las distonías focales.
Temblor
El temblor es un movimiento caracterizado por oscilaciones rítmicas involuntarias, más o menos regulares, resultantes de las contracciones alternantes o sincrónicas de músculos antagonistas inervados recíprocamente. El temblor puede darse como exageración de los mecanismos fisiológicos normales (temblor fisiológico exagerado), aparecer como un síndrome monosintomático (temblor esencial) o como parte de la sintomatología de una amplia variedad de enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neuropatías). El temblor se desarrolla cuando se sincronizan descargas de multitud de unidades motoras, como resultado de interacciones complejas entre propiedades mecánicas de la estructura afecta, reflejos periféricos, reflejos de larga latencia y osciladores centrales. Dependiendo del tipo de temblor, puede predominar uno u otro de estos factores. La frecuencia del temblor es relativamente estable y permite la separación del temblor en grupos que indican los mecanismos subyacentes. La amplitud con que se presenta determina su sintomatología, que varía en función de factores internos o externos, psicológicos y fisiológicos. Según la actividad en la que aparece el temblor, éste se clasifica en diversos tipos:
1. Temblor de reposo, cuando los músculos implicados no están activados. El ejemplo más frecuente es el temblor que se presenta en la enfermedad de Parkinson.
2. Temblor de acción, que es el que aparece durante una contracción muscular voluntaria, e incluye los temblores posturales y de movimiento.
El temblor postural aparece al mantener una postura contra la gravedad. Ejemplos de temblor postural son el temblor fisiológico, el fisiológico exagerado, el temblor esencial y los temblores posturales de la enfermedad de Parkinson. El temblor fisiológico se define como una oscilación asintomática de todas las partes del cuerpo. Este temblor puede estar exagerado (aumentando su amplitud y haciéndose evidente) en estado de ansiedad, en las alteraciones metabólicas que cursan con hiperactividad P-adrenérgica periférica (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglucemia) o por fármacos, como xantinas o catecolaminas. Este tipo de temblor aparece al mantener una postura y persiste, pero no se intensifica, con el movimiento y desaparece en reposo. El temblor esencial se presenta típicamente como un temblor distal de las extremidades superiores, que afecta las manos, los brazos y, a menudo, la cabeza, pero también puede afectar las piernas, el mentón, la lengua y los músculos laríngeos. En casi todos los pacientes las manos se afectan primero y con mayor intensidad, aunque algunos pueden presentar temblor sólo en la cabeza o la voz. El diagnóstico se establece si no existen otros signos neurológicos (cerebelosos, extrapiramidales) asociados. El temblor esencial puede aparecer a cualquier edad, aunque predomina en los grupos de edad superior a los 50 años. Al inicio puede ser unilateral e intermitente, pero después se hace bilateral y se mantiene invariablemente asimétrico. Aunque se define como benigno, según su intensidad puede causar una importante incapacidad funcional y emocional. Se hereda de forma dominante, con una penetrancia variable. Aproximadamente el 30 % de los pacientes tienen familiares afectos. Puede ser exacerbado por la ansiedad, la excitación emocional y la fatiga física. No existen fármacos enteramente satisfactorios para controlarlo. Los bloqueantes (3-adrenérgicos, en particular el propranolol, son los fármacos de elección. También la primidona y el fenobarbital son efectivos, y existen estudios que sugieren que la unión de primidona y propranolol pueden tener efectos terapéuticos aditivos.
El temblor cinético o de movimiento es el provocado por cualquier forma de movimiento y puede aparecer al inicio, durante o al final del movimiento. Este tipo de temblor es el que predomina en las lesiones cerebelosas o en las enfermedades del tronco cerebral.
Mioclonía
La mioclonía se define como un movimiento involuntario, de aparición súbita, breve, imprevisible e irregular, de los músculos esqueléticos. Este movimiento suele estar causado por contracciones musculares activas positivas, pero algunos pacientes pueden además presentar breves pausas de actividad muscular, con caída de la postura, fenómeno que se ha denominado mioclonía «negativa». El ejemplo más conocido de este último fenómeno es el asterixis. La mioclonía tiene una variada expresividad clínica y no menos diversidad etiopatogéni-ca. Puede ser expresión de una gran variedad de procesos que afectan el cerebro, la médula espinal e incluso los nervios periféricos, por lo que es el movimiento anormal cuya topografía resulta más difícil de establecer. Según su presentación clínica las mioclonías se clasifican en espontáneas, de acción y reflejas (a estímulos auditivos, somestésicos o visuales); según su distribución en focales, multifocales y generalizadas, según donde se produzca la descarga eléctrica responsable en cortical, tronco cerebral, espinal; por último, según su etiología, las mioclonías pueden ser: a) fisiológicas (mioclonías del sueño o el hipo); b) esenciales, en las que no existe una causa conocida ni se acompañar de otras alteraciones neurológicas y que pueden aparecer de forma hereditaria o esporádica; c) epilépticas, como componente de una alteración neurológica dominada por uno o más tipos de crisis (p. ej., síndrome de Lennox-Gastaut, espasmos infantiles), y d) sintomáticas, cuando forman parte de una encefalopatía más amplia. Éste sería el caso de las mioclonías que aparecen en las enfermedades de depósito (p. ej., enfermedad de Lafora, lipoidosis, sialidosis), en las degeneraciones espinocerebelosas (síndrome de Ramsay-Hunt), en las enfermedades degenerativas de los ganglios básales (como la parálisis supranuclear progresiva o la degeneración corticobasal), en las demencias (enfermedad de Alzheimer), en las encefalopatías víricas, metabólicas (insuficiencia hepática, renal, etc.), por tóxicos o medicamentos (bismuto, levodopa) en las lesiones físicas o focales del sistema nervioso (mioclonías posthipóxicas o síndrome de Lance-Adams, lesiones talámicas). Las mioclonías sintomáticas suelen ser mioclonías de acción, multifocales o generalizadas, y representan la forma que comporta mayor incapacidad funcional entre todos los tipos de mioclonías. Las velopalatinas son un tipo de mioclonía focal, unilateral o bilateral, a 1,5-3 Hz, cuya base anatomopatológica corresponde a una hipertrofia de las olivas bulbares por lesión de la vía dentorrubro-bulbar. Pueden ser idiopáticas, pero también se han asociado a lesiones isquémicas, desmielinizantes o tumorales que comprometen esta vías. El control sintomático de las mioclonías es posible en una proporción significativa de pacientes, aunque siempre depende de la causa subya cente y de su evolución. Las bases bioquimicopatológicas no han sido bien establecidas, lo cual no resulta sorprendente dada la variabilidad de las lesiones anatómicas que pueden causarlas. Los mecanismos serotoninérgicos desempeñan un papel importante en algunas formas de mioclonía.
El 5-hidroxitriptófano, precursor de la serotonina, puede mejorar la mioclonía posthipoxica. Otros fármacos con efectos no serotoninérgicos, como el clonazepam, el valproato sódico, la primidona o el piracetam, pueden ser efectivos, solos o combinados, para tratar diferentes tipos de mioclonías.