El concepto de demencia ha ido precisándose en los últimos años a partir de una idea general bastante difundida pero relativamente imprecisa. El término demencia implica la existencia de un deterioro adquirido de las funciones cerebrales superiores o cognoscitivas, de evolución progresiva, producido por lesiones orgánicas del cerebro, que afectan su funcionamiento de forma general. Ha sido definido mediante los criterios del DSM-III- R. En la definición de demencia se insiste en algunos conceptos como: exclusión de alteraciones aisladas de alguna función cognoscitiva o de alteraciones del nivel de conciencia, carácter adquirido del déficit, persistencia en el tiempo, afectación múltiple de funciones superiores cerebrales, repercusión social y familiar del trastorno. La introducción de este último concepto relativiza la idea de demencia e implica la dependencia, hasta cierto punto, de las exigencias sobre el individuo del medio social que lo rodea. Recientemente, en el DSM-IV a los criterios diagnósticos de demencia, en sentido general, se han añadido los criterios de diagnóstico etiológico: vascular, tipo Alzheimer, de causa desconocida, y de variedades evolutivas. Obviamente, no se modifican los criterios conceptuales básicos.
Resulta muy importante señalar el carácter plurietiológico de las demencias, las cuales deben considerarse siempre como un síndrome, y nunca como sinónimo de enfermedad de Alzheimer, de senilidad o de problemas vasculares cerebrales.
Como se verá más adelante, su frecuencia aumenta con la edad de la población estudiada, pero debe considerarse como un trastorno cualitativamente diferente del envejecimiento cerebral normal, en el que no se cumplen los criterios diagnósticos de demencia, ya citados.
EPIDEMIOLOGÍA.
Las dificultades inherentes a la interpretación de los estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo, en el campo de las demencias, son importantes. La misma definición de demencia y la ausencia de marcadores biológicos confieren a los estudios un margen de imprecisión diagnóstica notable. Los límites con la población sana de la misma edad no son fáciles de establecer en los casos iniciales o leves de demencia, y los errores del diagnóstico clínico no son despreciables. La metodología de los diferentes estudios también se presta a críticas en muchos casos.
La demencia no parece tener una distribución geográfica o racial bien definida. Se describe como mayor frecuencia en países desarrollados o en individuos norteamericanos de raza negra. Probablemente, su mayor prevalencia en los países desarrollados depende, en parte, del mismo concepto de demencia, que incluye la desadaptación o fracaso social, más común en sociedades más exigentes. La edad y los antecedentes familiares parecen los factores de riesgo más evidentes para la demencia tipo Alzheimer. se exponen otros factores de riesgo investigados, de los que se dispone de menos datos a favor de su relevancia. Se ha estudiado la importancia de factores tóxicos y farmacológicos, exposición a irradiación, estilo de vida, estrés, infecciones y trastornos inmunológicos. El incremento de la frecuencia de la demencia al aumentar la edad de la población analizada es evidente. Los grupos etiológicos más frecuentes. De los estudios más recientes parece deducirse que las demencias primarias (tipo Alzheimer) son las más frecuentes en países desarrollados y en la raza blanca y que las demencias vasculares son más comunes en los países orientales y en la raza negra. Si se tiene en cuenta el aumento espectacular de la esperanza de vida en los países desarrollados y las cifras de prevalencia de la demencia, que puede superar el 30 % a los 80 años de edad y el 50 % a los 90 años, es inevitable pensar que la demencia constituirá un problema sanitario y social muy grave en los próximos decenios.
ETIOLOGÍA.
Las causas de demencia son numerosas. Todas las afecciones difusas del cerebro pueden ocasionar una demencia. Sin embargo, las diferencias de frecuencia entre las diversas causas son muy grandes. En los individuos jóvenes, las causas más frecuentes son tóxicas, infecciosas o metabólicas. En los adultos y en los ancianos son más comunes las demencias primarias y las vasculares. se muestra un listado de las causas de demencia. A la vista de este listado resulta difícil establecer una estrategia diagnóstica cuando se ha llegado al diagnóstico sindrómico de demencia. Probablemente, el criterio clínico de una persona experta es importante a la hora de seleccionar los exámenes que se han de practicar en un paciente concreto. En todo caso, los errores diagnósticos son frecuentes, de alrededor del 15-25 %, en amplias series con estudio neuroanatomopatológico. se expone una relación orientativa de los exámenes diagnósticos indicados para el estudio etiológico de una demencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El inicio de una demencia suele ser difícil de establecer y generalmente consiste en la aparición de fallos de memoria para hechos recientes, problemas de rendimiento laboral, cambios de carácter y/o conducta, variaciones en los hábitos y aficiones y fallos de orientación temporoespacial. Estos síntomas son muy vagos al principio y sólo son advertidos por los familiares del paciente o por los compañeros de trabajo. Es obvio que las diferencias en cuanto al medio social o a la profesión del paciente relativizan, hasta cierto punto, el diagnóstico de demencia. Las sociedades más exigentes o las profesiones más intelectualizadas son lógicamente más selectivas o competitivas y, por consiguiente, en estos casos se detecta más pronto la demencia incipiente de uno de sus componentes.
A medida que la demencia evoluciona, los síntomas iniciales se van haciendo más evidentes y se configura progresivamente el síndrome afasoapraxoagnósico. El paciente descuida su atención personal y la de su vivienda, su desorientación aumenta, cada vez requiere más ayuda y colaboración de su entorno y las alteraciones afectivas y psíquicas en general se acentúan. Finalmente, en fases más avanzadas el deterioro del paciente es muy grave y éste requiere ayuda para sus actividades más elementales. No es capaz de identificar a sus familiares más próximos, presenta problemas graves de alimentación e higiene básica y no puede controlar sus esfínteres. La supervivencia del paciente desde el momento del diagnóstico depende de la enfermedad causal, de las atenciones que recibe y de notables variaciones individuales, como se verá más adelante. Para el diagnóstico neuropsicológico de un paciente en el que se sospecha demencia son útiles algunas escalas o baterías de tests, muy elementales, pero que tienen la ventaja de poder aplicarse en pocos minutos. Se utilizan como método de detección sistemática. Uno de los más empleados es Miniexamen Cognoscitivo.
Para un examen completo es preciso una exploración neuropsicológica mucho más amplia. Este tipo de exploración es imprescindible si se pretende cuantificar el deterioro cognoscitivo del paciente, precisar su evolución o valorar la eficacia de un tratamiento. La neuropsicología ha acuñado los términos demencia cortical y demencia subcortical, cuyos prototipos clínicos son la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, respectivamente. Se resumen las características de ambos tipos de demencia, cuyos límites no son absolutos y que pueden representar períodos evolutivos de una misma enfermedad o síndrome.
El diagnóstico diferencial se plantea con algunas situaciones clínicas que pueden simular un deterioro cognoscitivo. Los estados confusionales, la depresión, algunas psicosis y neurosis graves, la senilidad cerebral fisiológica y algunos síntomas focales cerebrales que afectan las funciones corticales son los que más fácilmente pueden confundirse con una demencia.
TRATAMIENTO.
La posibilidad de tratamiento eficaz en algunas demencias ha llevado al concepto de demencia tratable y justifica una razonable investigación etiológica sistemática si el criterio de un clínico experto en el tema lo aconseja.
En las demencias primarias no existe tratamiento etiológico puesto que se desconoce su causa. En la enfermedad de Alzheimer, el predominio de las lesiones en el núcleo basal de Meynert y en sus proyecciones corticales, de tipo colinérgico, llevó a plantear la denominada hipótesis colinérgica, como mecanismo patogénico básico. Apoya asimismo esta hipótesis el hallazgo de una disminución sustancial de la actividad de la acetilcolintransferasa, el sistema enzimático regulador de la síntesis de acetilcolina, en la corteza cerebral afectada. La hipótesis colinérgica llevó a ensayar diverso abordajes terapéuticos dirigidos a la potenciación de la actividad colinérgica (precursores, colinérgicos postsinápticos, anticolinesterásicos centrales). Actualmente se considera que la hipótesis colinérgica no explica todas las alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso que se producen en la enfermedad de Alzheimer, en la cual, por otra parte, se ha demostrado que también existen importantes alteraciones de otros sistemas de neurotransmisión. Los tratamientos ensayados tampoco han tenido éxito, con excepción de las pruebas realizadas con fisostigmina, un anticolinesterásico de acción central, administrada por vía parenteral, y de los ensayos realizados con otro anticolinesterásico, la tacrina (tetrahidroaminoacridina), administrada por vía oral. Aunque los resultados han sido modestos, es la primera vez que se consiguen resultados favorables a medio plazo en toda la historia del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. La hepatotoxicidad de la tacrina a dosis altas limita su utilidad.
El hecho de no disponer de tratamiento etiológico o patogénico no debe llevar al nihilismo terapéutico. En los pacientes con demencia deben aplicarse todas las medidas terapéuticas disponibles para, con un tratamiento sintomático, mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares. La depresión, la ansiedad, el insomnio, la agitación, los síntomas psicóticos, las mioclonías, los trastornos de esfínteres, las infecciones intercurrentes, los dolores de diversos orígenes, tienen tratamientos eficaces. En fases avanzadas de la enfermedad, los problemas dietéticos y nutricionales, las dificultades de desplazamiento y los numerosos problemas sociofamiliares que se plantean deben ser abordados por el médico que trata al paciente en estas fases terminales. Las asociaciones de pacientes y los grupos de apoyo social de diversa filiación también pueden ser extraordinariamente útiles.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS O DEMENCIAS PRIMARIAS
En este grupo se incluyen las demencias producidas por enfermedades de causa desconocida o que originan lesiones difusas del sistema nervioso y de evolución progresiva.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer produce un cuadro clínico típico de demencia cortical, hasta el punto de que se utiliza el término demencia tipo Alzheimer para describir todas las demencias corticales. Clásicamente, se reconocían una forma precoz o presenil, en pacientes menores de 65 años, y una forma senil a partir de esta edad. Esta separación no se mantiene en la actualidad, puesto que se considera que en ambos casos se trata de una misma entidad clinicopatológica. Los síntomas iniciales suelen ser pérdida de memoria para hechos recientes, desorientación temporoespacial, anomia, alteraciones del estado de ánimo y pérdida de interés por temas habitualmente atractivos para el paciente. En fases más avanzadas se va configurando el denominado síndrome afasoapraxoagnósico, ya mencionado, con graves problemas en la esfera del lenguaje, de la ejecución motora y de la identificación del valor simbólico de las sensaciones. Las dificultades para vestirse adecuadamente o para realizar construcciones o actos motores complejos son relativamente precoces. Son muy llamativas las dificultades para identificar a personas, incluso muy allegadas, por su fisonomía. Las alteraciones del estado de ánimo y de la conducta se van acentuando en el transcurso de la evolución, que es lentamente progresiva, agravándose el estado de casi todas las funciones cerebrales. El paciente llega a un estado de grave incapacidad requiriendo ayuda para todas sus actividades biológicas. La afectación de los sistemas motores y sensitivos primarios es muy tardía. Las mioclonías no son tan excepcionales como se creía y, cuando existen, plantean el diagnóstico diferencial con las encefalopatías espongiosas. La esperanza de vida desde el momento del diagnóstico está claramente acortada. Es de 5 a 10 años, según las diversas estadísticas, aunque con amplios márgenes de variación individuales. También es muy variable en las fases evolutivas intermedias de la enfermedad la relevancia de los diferentes síntomas posibles en cada enfermo.
El diagnóstico es clínico y pueden aplicarse los criterios, para el diverso grado de probabilidad, preconizados por el National Institute of Neurological and Communicable Diseases and Stroke (NINCDS)-Work Group. Los datos neurofisiológicos, bioquímicos, genéticos o de neuroimagen, como la TC y la RM, pueden apoyar la sospecha clínica pero, hasta el momento, no son específicos ni, por lo tanto, diagnósticos. Lo mismo sucede con los datos aportados por la PET y la SPECT, referentes al flujo y al metabolismo cerebral. La TC y la RM sirven principalmente para excluir otras causas de demencia, en especial todas aquellas que se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas demencias «tratables», que se comentarán más adelante.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se observa una intensa pérdida neuronal en toda la corteza cerebral pero las lesiones predominan en el sistema límbico, en el neocórtex parietal y frontal y en algunos núcleos subcorticales y del tronco cerebral, como el núcleo de Meynert. Las lesiones histológicas elementales características son las placas neuríticas, la degeneración neurofibrilar y los depósitos de sustancia amiloide. Las áreas motoras y sensitivas primarias o de proyección suelen estar relativamente preservadas.
La lesión histológica que mejor se correlaciona con el déficit cognoscitivo de los pacientes es la degeneración neurofibrilar, de forma que su cantidad es bastante proporcional a la intensidad de la demencia. La proteína amiloide, de unos 4 kD, se sintetiza a partir de un precursor, el APP, que se codifica en el cromosoma 21, lo cual tiene interés en lo referente a los aspectos genéticos de la enfermedad.
Los datos genéticos conocidos en la enfermedad de Alzheimer son muy interesantes. Como ya se ha citado al considerar los factores de riesgo, el hecho de tener un antecedente patológico positivo en un familiar de primer grado supone un riesgo de padecer la enfermedad de alrededor del 40 % (promediando las diversas series estudiadas). En estudios realizados con parejas de gemelos homocigotos la concordancia para la enfermedad de Alzheimer es de aproximadamente el 40 %. En el síndrome de Down, la frecuencia de la demencia es muy elevada a partir de la tercera década de la vida. Debe destacarse la relación ya citada entre el cromosoma 21 y la codificación de la síntesis de la proteína amiloide. Alrededor del 5 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran un patrón hereditario autosómico dominante. En estos casos se han establecido ligandos genéticos en los cromosomas 14, 19 o 21, con lo cual puede prestarse también a discusión la posibilidad de una heterogeneidad genética de la enfermedad.
Enfermedad de Pick
La enfermedad de Pick es bastante más rara que la de Alzheimer. Se caracteriza por el predominio de las lesiones en los lóbulos frontales y en las regiones temporales inferiores. En estas áreas existe una intensa pérdida neuronal, astrocitosis, lesiones de la sustancia blanca subyacente y unas lesiones muy características, propias de la enfermedad, que se describen como células de Pick y cuerpos de Pick. Estas lesiones son claramente diferentes de las que se observan en los pacientes que padecen enfermedad de Alzheimer.
Esta topografía lesional se corresponde con los síntomas clínicos, que muestran claros indicios de afectación de los lóbulos frontales. Es típica la aparición, como síntoma inicial, de cambios de carácter y conducta, con euforia y desinhibición y pérdida de la autocrítica, junto con trastornos de la capacidad de abstracción y juicio.
Enfermedad de los cuerpos de Lewy
Los cuerpos de Lewy son inclusiones intracelulares acidófilas. En la enfermedad de Parkinson se describen como la lesión más característica y se localizan en la sustancia negra y en otros núcleos del tronco cerebral. En exámenes anatomopatológicos de algunas demencias se han hallado cuerpos de Lewy en neuronas de muchas áreas de la corteza cerebral (enfermedad con cuerpos de Lewy difusos), en lugar de las esperadas lesiones propias de la enfermedad de Alzheimer, como sugería el cuadro clínico de demencia cortical.
Hay dudas sobre las relaciones entre este tipo de demencia y la enfermedad de Parkinson. Podría tratarse de una misma enfermedad, con distribución subcortical en la enfermedad de Parkinson y cortical en la demencia. Sin embargo, la cuestión es complicada ya que en los casos de enfermedad de Parkinson con demencia algunas veces se hallan lesiones concomitantes de Alzheimer, mientras que en otros casos existen cuerpos, de Lewy difusos con una amplia distribución cortical.
En este grupo de demencias primarias o degenerativas también se incluyen otras entidades muy poco frecuentes y difícilmente clasificables por el momento: demencia frontal (distinta histológicamente de la enfermedad de Pick), degeneración talámica familiar, demencia argirófila, demencia con cuerpos polisacáridos y afasia progresiva con demencia.
DEMENCIAS VASCULARES
Las lesiones isquémicas o hemorrágicas difusas, de diversas etiologías (aterotrombosis, hipertensión arterial, angiopatía congófila, vasculitis, obliteración de los troncos supraórticos) pueden lesionar de forma difusa la corteza cerebral y/o la sustancia blanca subcortical produciendo demencia. En el pasado se exageró la frecuencia de la etiología vascular como responsable de un porcentaje importante de demencias. Como ya se ha mencionado, actualmente se sabe con certeza que la causa más frecuente es la enfermedad de Alzheimer. La demencia vascular puede deberse a infartos cerebrales múltiples (demencia multiinfarto) o a lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical (leucoencefalopatía de Binswanger). Obviamente, ambos tipos de lesiones pueden coexistir.
Demencia multiinfarto
Ante un paciente con síndrome de demencia se sospecha una causa vascular si existen factores de riesgo (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipemia), afectación vascular en otros territorios, antecedentes de accidentes cerebrovasculares reiterados, síndrome parkinsoniano o síndrome seudobulbar de probable causa vascular. Las imágenes de la TC y la RM pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, los estudios neuroanatomopatológicos más recientes muestran que muchos casos con diagnóstico relativamente sólido de demencia vascular a menudo presentan también lesiones correspondientes a enfermedad de Alzheimer. En algunos cerebros puede llegar a ser difícil incriminar a unas lesiones u otras de la patogenia del cuadro clínico de demencia.
Leucoencefalopatía subcortical de Binswanger
Esta denominación se usa para designar casos con lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical que, en general, se asocian con la presencia de infartos corticales y/o lacunares.
Clínicamente se asocia a demencia, con posibles episodios previos de déficit neurológico focal, correspondientes a accidentes cerebrovasculares, síntomas parkinsonianos y síntomas propios de una afectación cerebral bilateral (síndrome seudobulbar, trastornos de esfínteres, astasia-abasia).
La TC y la RM muestran lesiones extensas de la sustancia blanca de los centros semiovales (leucoaraiosis) asociadas a veces a imágenes residuales de infartos cerebrales más o menos extensos. Suelen existir factores de riesgo vascular y afectación de otros territorios (extremidades inferiores, arterias coronarias y renales).
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
La patogenia de la hidrocefalia sin hipertensión intracraneal o «normotensiva» sigue siendo motivo de discusión. Probablemente sea múltiple; es posible que haya casos producidos por alteraciones de la reabsorción del LCR y otros cuyo el mecanismo sea obstructivo. Las manifestaciones clínicas consisten en trastornos de la marcha, con desequilibrio, tendencia a las caídas y adherencia de los pies al suelo, trastornos de esfínteres, especialmente vesical, con micciones imperiosas, y demencia. Esta última suele aparecer después que los otros síntomas.
El diagnóstico clínico se confirma con la TC o la RM, que muestran dilatación ventricular sin aumento del tamaño de los surcos corticales. También confirman el diagnóstico los datos aportados por la cisternografía isotópica, la prueba de infusión de LCR y la respuesta clínica a la punción lumbar evacuadora. El tratamiento consiste en practicar una derivación ventriculoperitoneal o lumboperitoneal. Si el criterio diagnóstico es riguroso los resultados son buenos.
Resulta muy importante señalar el carácter plurietiológico de las demencias, las cuales deben considerarse siempre como un síndrome, y nunca como sinónimo de enfermedad de Alzheimer, de senilidad o de problemas vasculares cerebrales.
Como se verá más adelante, su frecuencia aumenta con la edad de la población estudiada, pero debe considerarse como un trastorno cualitativamente diferente del envejecimiento cerebral normal, en el que no se cumplen los criterios diagnósticos de demencia, ya citados.
EPIDEMIOLOGÍA.
Las dificultades inherentes a la interpretación de los estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo, en el campo de las demencias, son importantes. La misma definición de demencia y la ausencia de marcadores biológicos confieren a los estudios un margen de imprecisión diagnóstica notable. Los límites con la población sana de la misma edad no son fáciles de establecer en los casos iniciales o leves de demencia, y los errores del diagnóstico clínico no son despreciables. La metodología de los diferentes estudios también se presta a críticas en muchos casos.
La demencia no parece tener una distribución geográfica o racial bien definida. Se describe como mayor frecuencia en países desarrollados o en individuos norteamericanos de raza negra. Probablemente, su mayor prevalencia en los países desarrollados depende, en parte, del mismo concepto de demencia, que incluye la desadaptación o fracaso social, más común en sociedades más exigentes. La edad y los antecedentes familiares parecen los factores de riesgo más evidentes para la demencia tipo Alzheimer. se exponen otros factores de riesgo investigados, de los que se dispone de menos datos a favor de su relevancia. Se ha estudiado la importancia de factores tóxicos y farmacológicos, exposición a irradiación, estilo de vida, estrés, infecciones y trastornos inmunológicos. El incremento de la frecuencia de la demencia al aumentar la edad de la población analizada es evidente. Los grupos etiológicos más frecuentes. De los estudios más recientes parece deducirse que las demencias primarias (tipo Alzheimer) son las más frecuentes en países desarrollados y en la raza blanca y que las demencias vasculares son más comunes en los países orientales y en la raza negra. Si se tiene en cuenta el aumento espectacular de la esperanza de vida en los países desarrollados y las cifras de prevalencia de la demencia, que puede superar el 30 % a los 80 años de edad y el 50 % a los 90 años, es inevitable pensar que la demencia constituirá un problema sanitario y social muy grave en los próximos decenios.
ETIOLOGÍA.
Las causas de demencia son numerosas. Todas las afecciones difusas del cerebro pueden ocasionar una demencia. Sin embargo, las diferencias de frecuencia entre las diversas causas son muy grandes. En los individuos jóvenes, las causas más frecuentes son tóxicas, infecciosas o metabólicas. En los adultos y en los ancianos son más comunes las demencias primarias y las vasculares. se muestra un listado de las causas de demencia. A la vista de este listado resulta difícil establecer una estrategia diagnóstica cuando se ha llegado al diagnóstico sindrómico de demencia. Probablemente, el criterio clínico de una persona experta es importante a la hora de seleccionar los exámenes que se han de practicar en un paciente concreto. En todo caso, los errores diagnósticos son frecuentes, de alrededor del 15-25 %, en amplias series con estudio neuroanatomopatológico. se expone una relación orientativa de los exámenes diagnósticos indicados para el estudio etiológico de una demencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El inicio de una demencia suele ser difícil de establecer y generalmente consiste en la aparición de fallos de memoria para hechos recientes, problemas de rendimiento laboral, cambios de carácter y/o conducta, variaciones en los hábitos y aficiones y fallos de orientación temporoespacial. Estos síntomas son muy vagos al principio y sólo son advertidos por los familiares del paciente o por los compañeros de trabajo. Es obvio que las diferencias en cuanto al medio social o a la profesión del paciente relativizan, hasta cierto punto, el diagnóstico de demencia. Las sociedades más exigentes o las profesiones más intelectualizadas son lógicamente más selectivas o competitivas y, por consiguiente, en estos casos se detecta más pronto la demencia incipiente de uno de sus componentes.
A medida que la demencia evoluciona, los síntomas iniciales se van haciendo más evidentes y se configura progresivamente el síndrome afasoapraxoagnósico. El paciente descuida su atención personal y la de su vivienda, su desorientación aumenta, cada vez requiere más ayuda y colaboración de su entorno y las alteraciones afectivas y psíquicas en general se acentúan. Finalmente, en fases más avanzadas el deterioro del paciente es muy grave y éste requiere ayuda para sus actividades más elementales. No es capaz de identificar a sus familiares más próximos, presenta problemas graves de alimentación e higiene básica y no puede controlar sus esfínteres. La supervivencia del paciente desde el momento del diagnóstico depende de la enfermedad causal, de las atenciones que recibe y de notables variaciones individuales, como se verá más adelante. Para el diagnóstico neuropsicológico de un paciente en el que se sospecha demencia son útiles algunas escalas o baterías de tests, muy elementales, pero que tienen la ventaja de poder aplicarse en pocos minutos. Se utilizan como método de detección sistemática. Uno de los más empleados es Miniexamen Cognoscitivo.
Para un examen completo es preciso una exploración neuropsicológica mucho más amplia. Este tipo de exploración es imprescindible si se pretende cuantificar el deterioro cognoscitivo del paciente, precisar su evolución o valorar la eficacia de un tratamiento. La neuropsicología ha acuñado los términos demencia cortical y demencia subcortical, cuyos prototipos clínicos son la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, respectivamente. Se resumen las características de ambos tipos de demencia, cuyos límites no son absolutos y que pueden representar períodos evolutivos de una misma enfermedad o síndrome.
El diagnóstico diferencial se plantea con algunas situaciones clínicas que pueden simular un deterioro cognoscitivo. Los estados confusionales, la depresión, algunas psicosis y neurosis graves, la senilidad cerebral fisiológica y algunos síntomas focales cerebrales que afectan las funciones corticales son los que más fácilmente pueden confundirse con una demencia.
TRATAMIENTO.
La posibilidad de tratamiento eficaz en algunas demencias ha llevado al concepto de demencia tratable y justifica una razonable investigación etiológica sistemática si el criterio de un clínico experto en el tema lo aconseja.
En las demencias primarias no existe tratamiento etiológico puesto que se desconoce su causa. En la enfermedad de Alzheimer, el predominio de las lesiones en el núcleo basal de Meynert y en sus proyecciones corticales, de tipo colinérgico, llevó a plantear la denominada hipótesis colinérgica, como mecanismo patogénico básico. Apoya asimismo esta hipótesis el hallazgo de una disminución sustancial de la actividad de la acetilcolintransferasa, el sistema enzimático regulador de la síntesis de acetilcolina, en la corteza cerebral afectada. La hipótesis colinérgica llevó a ensayar diverso abordajes terapéuticos dirigidos a la potenciación de la actividad colinérgica (precursores, colinérgicos postsinápticos, anticolinesterásicos centrales). Actualmente se considera que la hipótesis colinérgica no explica todas las alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso que se producen en la enfermedad de Alzheimer, en la cual, por otra parte, se ha demostrado que también existen importantes alteraciones de otros sistemas de neurotransmisión. Los tratamientos ensayados tampoco han tenido éxito, con excepción de las pruebas realizadas con fisostigmina, un anticolinesterásico de acción central, administrada por vía parenteral, y de los ensayos realizados con otro anticolinesterásico, la tacrina (tetrahidroaminoacridina), administrada por vía oral. Aunque los resultados han sido modestos, es la primera vez que se consiguen resultados favorables a medio plazo en toda la historia del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. La hepatotoxicidad de la tacrina a dosis altas limita su utilidad.
El hecho de no disponer de tratamiento etiológico o patogénico no debe llevar al nihilismo terapéutico. En los pacientes con demencia deben aplicarse todas las medidas terapéuticas disponibles para, con un tratamiento sintomático, mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares. La depresión, la ansiedad, el insomnio, la agitación, los síntomas psicóticos, las mioclonías, los trastornos de esfínteres, las infecciones intercurrentes, los dolores de diversos orígenes, tienen tratamientos eficaces. En fases avanzadas de la enfermedad, los problemas dietéticos y nutricionales, las dificultades de desplazamiento y los numerosos problemas sociofamiliares que se plantean deben ser abordados por el médico que trata al paciente en estas fases terminales. Las asociaciones de pacientes y los grupos de apoyo social de diversa filiación también pueden ser extraordinariamente útiles.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS O DEMENCIAS PRIMARIAS
En este grupo se incluyen las demencias producidas por enfermedades de causa desconocida o que originan lesiones difusas del sistema nervioso y de evolución progresiva.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer produce un cuadro clínico típico de demencia cortical, hasta el punto de que se utiliza el término demencia tipo Alzheimer para describir todas las demencias corticales. Clásicamente, se reconocían una forma precoz o presenil, en pacientes menores de 65 años, y una forma senil a partir de esta edad. Esta separación no se mantiene en la actualidad, puesto que se considera que en ambos casos se trata de una misma entidad clinicopatológica. Los síntomas iniciales suelen ser pérdida de memoria para hechos recientes, desorientación temporoespacial, anomia, alteraciones del estado de ánimo y pérdida de interés por temas habitualmente atractivos para el paciente. En fases más avanzadas se va configurando el denominado síndrome afasoapraxoagnósico, ya mencionado, con graves problemas en la esfera del lenguaje, de la ejecución motora y de la identificación del valor simbólico de las sensaciones. Las dificultades para vestirse adecuadamente o para realizar construcciones o actos motores complejos son relativamente precoces. Son muy llamativas las dificultades para identificar a personas, incluso muy allegadas, por su fisonomía. Las alteraciones del estado de ánimo y de la conducta se van acentuando en el transcurso de la evolución, que es lentamente progresiva, agravándose el estado de casi todas las funciones cerebrales. El paciente llega a un estado de grave incapacidad requiriendo ayuda para todas sus actividades biológicas. La afectación de los sistemas motores y sensitivos primarios es muy tardía. Las mioclonías no son tan excepcionales como se creía y, cuando existen, plantean el diagnóstico diferencial con las encefalopatías espongiosas. La esperanza de vida desde el momento del diagnóstico está claramente acortada. Es de 5 a 10 años, según las diversas estadísticas, aunque con amplios márgenes de variación individuales. También es muy variable en las fases evolutivas intermedias de la enfermedad la relevancia de los diferentes síntomas posibles en cada enfermo.
El diagnóstico es clínico y pueden aplicarse los criterios, para el diverso grado de probabilidad, preconizados por el National Institute of Neurological and Communicable Diseases and Stroke (NINCDS)-Work Group. Los datos neurofisiológicos, bioquímicos, genéticos o de neuroimagen, como la TC y la RM, pueden apoyar la sospecha clínica pero, hasta el momento, no son específicos ni, por lo tanto, diagnósticos. Lo mismo sucede con los datos aportados por la PET y la SPECT, referentes al flujo y al metabolismo cerebral. La TC y la RM sirven principalmente para excluir otras causas de demencia, en especial todas aquellas que se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas demencias «tratables», que se comentarán más adelante.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se observa una intensa pérdida neuronal en toda la corteza cerebral pero las lesiones predominan en el sistema límbico, en el neocórtex parietal y frontal y en algunos núcleos subcorticales y del tronco cerebral, como el núcleo de Meynert. Las lesiones histológicas elementales características son las placas neuríticas, la degeneración neurofibrilar y los depósitos de sustancia amiloide. Las áreas motoras y sensitivas primarias o de proyección suelen estar relativamente preservadas.
La lesión histológica que mejor se correlaciona con el déficit cognoscitivo de los pacientes es la degeneración neurofibrilar, de forma que su cantidad es bastante proporcional a la intensidad de la demencia. La proteína amiloide, de unos 4 kD, se sintetiza a partir de un precursor, el APP, que se codifica en el cromosoma 21, lo cual tiene interés en lo referente a los aspectos genéticos de la enfermedad.
Los datos genéticos conocidos en la enfermedad de Alzheimer son muy interesantes. Como ya se ha citado al considerar los factores de riesgo, el hecho de tener un antecedente patológico positivo en un familiar de primer grado supone un riesgo de padecer la enfermedad de alrededor del 40 % (promediando las diversas series estudiadas). En estudios realizados con parejas de gemelos homocigotos la concordancia para la enfermedad de Alzheimer es de aproximadamente el 40 %. En el síndrome de Down, la frecuencia de la demencia es muy elevada a partir de la tercera década de la vida. Debe destacarse la relación ya citada entre el cromosoma 21 y la codificación de la síntesis de la proteína amiloide. Alrededor del 5 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran un patrón hereditario autosómico dominante. En estos casos se han establecido ligandos genéticos en los cromosomas 14, 19 o 21, con lo cual puede prestarse también a discusión la posibilidad de una heterogeneidad genética de la enfermedad.
Enfermedad de Pick
La enfermedad de Pick es bastante más rara que la de Alzheimer. Se caracteriza por el predominio de las lesiones en los lóbulos frontales y en las regiones temporales inferiores. En estas áreas existe una intensa pérdida neuronal, astrocitosis, lesiones de la sustancia blanca subyacente y unas lesiones muy características, propias de la enfermedad, que se describen como células de Pick y cuerpos de Pick. Estas lesiones son claramente diferentes de las que se observan en los pacientes que padecen enfermedad de Alzheimer.
Esta topografía lesional se corresponde con los síntomas clínicos, que muestran claros indicios de afectación de los lóbulos frontales. Es típica la aparición, como síntoma inicial, de cambios de carácter y conducta, con euforia y desinhibición y pérdida de la autocrítica, junto con trastornos de la capacidad de abstracción y juicio.
Enfermedad de los cuerpos de Lewy
Los cuerpos de Lewy son inclusiones intracelulares acidófilas. En la enfermedad de Parkinson se describen como la lesión más característica y se localizan en la sustancia negra y en otros núcleos del tronco cerebral. En exámenes anatomopatológicos de algunas demencias se han hallado cuerpos de Lewy en neuronas de muchas áreas de la corteza cerebral (enfermedad con cuerpos de Lewy difusos), en lugar de las esperadas lesiones propias de la enfermedad de Alzheimer, como sugería el cuadro clínico de demencia cortical.
Hay dudas sobre las relaciones entre este tipo de demencia y la enfermedad de Parkinson. Podría tratarse de una misma enfermedad, con distribución subcortical en la enfermedad de Parkinson y cortical en la demencia. Sin embargo, la cuestión es complicada ya que en los casos de enfermedad de Parkinson con demencia algunas veces se hallan lesiones concomitantes de Alzheimer, mientras que en otros casos existen cuerpos, de Lewy difusos con una amplia distribución cortical.
En este grupo de demencias primarias o degenerativas también se incluyen otras entidades muy poco frecuentes y difícilmente clasificables por el momento: demencia frontal (distinta histológicamente de la enfermedad de Pick), degeneración talámica familiar, demencia argirófila, demencia con cuerpos polisacáridos y afasia progresiva con demencia.
DEMENCIAS VASCULARES
Las lesiones isquémicas o hemorrágicas difusas, de diversas etiologías (aterotrombosis, hipertensión arterial, angiopatía congófila, vasculitis, obliteración de los troncos supraórticos) pueden lesionar de forma difusa la corteza cerebral y/o la sustancia blanca subcortical produciendo demencia. En el pasado se exageró la frecuencia de la etiología vascular como responsable de un porcentaje importante de demencias. Como ya se ha mencionado, actualmente se sabe con certeza que la causa más frecuente es la enfermedad de Alzheimer. La demencia vascular puede deberse a infartos cerebrales múltiples (demencia multiinfarto) o a lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical (leucoencefalopatía de Binswanger). Obviamente, ambos tipos de lesiones pueden coexistir.
Demencia multiinfarto
Ante un paciente con síndrome de demencia se sospecha una causa vascular si existen factores de riesgo (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipemia), afectación vascular en otros territorios, antecedentes de accidentes cerebrovasculares reiterados, síndrome parkinsoniano o síndrome seudobulbar de probable causa vascular. Las imágenes de la TC y la RM pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, los estudios neuroanatomopatológicos más recientes muestran que muchos casos con diagnóstico relativamente sólido de demencia vascular a menudo presentan también lesiones correspondientes a enfermedad de Alzheimer. En algunos cerebros puede llegar a ser difícil incriminar a unas lesiones u otras de la patogenia del cuadro clínico de demencia.
Leucoencefalopatía subcortical de Binswanger
Esta denominación se usa para designar casos con lesiones difusas de la sustancia blanca subcortical que, en general, se asocian con la presencia de infartos corticales y/o lacunares.
Clínicamente se asocia a demencia, con posibles episodios previos de déficit neurológico focal, correspondientes a accidentes cerebrovasculares, síntomas parkinsonianos y síntomas propios de una afectación cerebral bilateral (síndrome seudobulbar, trastornos de esfínteres, astasia-abasia).
La TC y la RM muestran lesiones extensas de la sustancia blanca de los centros semiovales (leucoaraiosis) asociadas a veces a imágenes residuales de infartos cerebrales más o menos extensos. Suelen existir factores de riesgo vascular y afectación de otros territorios (extremidades inferiores, arterias coronarias y renales).
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
La patogenia de la hidrocefalia sin hipertensión intracraneal o «normotensiva» sigue siendo motivo de discusión. Probablemente sea múltiple; es posible que haya casos producidos por alteraciones de la reabsorción del LCR y otros cuyo el mecanismo sea obstructivo. Las manifestaciones clínicas consisten en trastornos de la marcha, con desequilibrio, tendencia a las caídas y adherencia de los pies al suelo, trastornos de esfínteres, especialmente vesical, con micciones imperiosas, y demencia. Esta última suele aparecer después que los otros síntomas.
El diagnóstico clínico se confirma con la TC o la RM, que muestran dilatación ventricular sin aumento del tamaño de los surcos corticales. También confirman el diagnóstico los datos aportados por la cisternografía isotópica, la prueba de infusión de LCR y la respuesta clínica a la punción lumbar evacuadora. El tratamiento consiste en practicar una derivación ventriculoperitoneal o lumboperitoneal. Si el criterio diagnóstico es riguroso los resultados son buenos.