El aparato urinario está constituido por el riñón, órgano productor de orina, y las vías urinarias, que se dividen en una porción superior, cuya misión es transportar la orina desde la papila renal hasta la vejiga, y una porción inferior, que sirve para almacenar la orina en la vejiga, desde donde es eliminada voluntariamente al exterior a través de la uretra.
Dentro del concepto de alteraciones urinarias se incluyen tanto los trastornos que determinan cambios cuantitativos en la producción de orina como aquellos que condicionan cambios inherentes a su composición cualitativa. También se han de considerar las alteraciones que cursan con la presencia de elementos anormales en la orina, como proteinuria, células, hematíes y cilindros, y los trastornos derivados de procesos y situaciones que cursan con dificultad en el paso de la orina por las vías urinarias y los dependientes de alteraciones en los mecanismos de la micción.
FUNCIONES DEL APARATO URINARIO
Cada riñón recibe alrededor 10 % del volumen de eyección cardíaca, lo que representa 1.000-1.200 ml/min. Así, el riñón es uno de los órganos que recibe mayor irrigación del organismo por gramo de tejido. Si se considera que el hematócrito normal es de 45 %, el flujo plasmático renal es de unos 600 ml/min. La orina se genera a partir de un ultrafiltrado del plasma, el filtrado glomerular, que representa, en adultos normales, 80-120 ml/min.
El mecanismo de filtración glomerular se origina a partir del balance de las presiones hidrostática y oncótica, que finalmente se traduce en la generación de una presión hidráulica dentro del capilar o presión de filtración. La filtración se verifica a través de la pared porosa de los capilares del glomérulo, existiendo, además, una permeabilidad selectiva de la membrana, que está constituida por sustancias que se comportan como polianiones, que restringen aún más el paso de elementos cargados negativamente. En suma, y gracias a estas propiedades del capilar glomerular, a su través sólo podrían pasar la fase acuosa del plasma, manteniendo idéntica composición cristaloide e impidiendo el
paso de moléculas más grandes, como la de la propia albúmina, y el de los elementos formes de la sangre.
El filtrado glomerular, sin embargo, debe sufrir importantes transformaciones cuantitativas y cualitativas en los túbulos hasta transformarse en orina. Si se recuerda que el filtrado glomerular durante 24 horas llega a ser de hasta 180 l, y que el volumen de orina en el mismo período es de sólo 1,5-2 l, fácilmente se puede deducir la enorme cantidad de agua reabsorbida por los túbulos. Además, en la orina final aparecen concentraciones variables de sodio, potasio, calcio y fósforo en relación con la dieta y otras circunstancias hemodinámicas y biológicas; no obstante, la mayor parte de las cantidades filtradas de estas sustancias son reabsorbidas por los túbulos. Otras, como los aminoácidos y el bicarbonato, excepto cuando hay alcalosis, o la glucosa, son reabsorbidas de forma completa en el túbulo proximal por un mecanismo dependiente del sodio, por lo que su presencia en la orina es nula o mínima. En otro sentido, a través de las células tubulares, también se verifican mecanismos de secreción y concentración que facilitan la eliminación de sustancias nitrogenadas y/o productos de desecho del metabolismo.
En las vías urinarias superiores el transporte de la orina se produce gracias al peristaltismo pieloureteral, actividad que en cierto modo es autóctona de las fibras musculares lisas, aunque también tiene un componente neurógeno.
Como se ha señalado anteriormente, la vejiga almacena la orina y la elimina de forma intermitente y voluntaria gracias a un mecanismo neurológico integrado, en el que participan tanto estructuras centrales como medulares y periféricas, que permiten la coordinación de los esfínteres ureterales y del cuello vesical.
El médico enfrentado con un presunto enfermo renal debe intentar dilucidar de la manera más rápida y sencilla posible los aspectos que se exponen a continuación.
En primer lugar se debe valorar si el filtro renal o, lo que es lo mismo, los capilares glomérulos están intactos; esto puede evaluarse mediante un sencillo análisis de orina, estudiando el sedimento y cuantificando la proteinuria. En segundo lugar es fundamental saber si la función depuradora del riñón o, lo que es lo mismo, el filtrado glomerular está alterado o no; de hecho, cuando se habla de insuficiencia renal se considera que el filtrado glomerular está reducido. Los parámetros habitualmente utilizados son los niveles plasmáticos de urea o nitrógeno ureico y la creatinina o el aclaramiento de creatinina. En último lugar, también es posible aproximarse al estado de la función tubular, aunque conocer éste en profundidad exige pruebas complejas; sin embargo, determinar el pH o la densidad urinaria y la presencia de glucosa es realmente sencillo.
ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Entre los numerosos procesos que pueden cursar con insuficiencia renal, son los de instauración aguda los que exigen del médico un diagnóstico rápido, pues en muchas ocasiones la actitud terapéutica debe igualmente ser inmediata.
La insuficiencia renal aguda puede ser de origen prerrenal o hemodinámico, es decir, condicionada por hipovolemia, insuficiencia cardíaca grave u obstrucción vascular renal. Determinados procesos que afectan las estructuras renales, como glomerulonefritis o tubulopatías intersticiales, también pueden originar cuadros de fracaso renal agudo, considerándose entonces que son de origen nefrogénico. Finalmente, también hay que considerar los cuadros de insuficiencia renal aguda por obstrucción de las vías urinarias.
La simple determinación de urea en el plasma se ha utilizado como exploración más elemental indicativa del grado de filtrado glomerular, ya que su elevación se correlacionaría con una disminución de la función renal; sin embargo, presenta algunos inconvenientes, sobre todo, si sus niveles sólo están ligeramente elevados. La urea se sintetiza en el hígado y, en gran medida, se elimina por el riñón, pero su producción aumenta tras una elevada ingesta proteica o cuando existe un mayor catabolismo; por ello, puede haber cifras de urea ligeramente por encima de las normales en ausencia de insuficiencia renal y sólo por consumo incontrolado de alimentos ricos en proteínas, como carne o pescado o después de intervenciones, traumatismo o infecciones que aumentan el catabolismo. Actualmente se prefiere la determinación de las concentraciones de creatinina sérica y su aclaramiento, que reflejan de forma más precisa el filtrado glomerular.
Entre las funciones hemostáticas del riñón destaca la de regular el equilibrio de líquidos y sodio y otros elementos de tal forma que, ante una sobrecarga de agua, el riñón elimina mayor cantidad de orina con menor osmolaridad, gracias a su capacidad para diluirla. En sentido contrario, en circunstancias de deshidratación, el riñón eliminará una orina muy concentrada para intentar mantener la función depuradora y a la vez ahorrar agua. Estas facultades de concentrar y diluir dependen de una función tubular intacta, para cuya exploración sólo se requieren unos 15 ml de orina y un urinómetro para medir la densidad específica. Ésta puede oscilar entre 1,001 y 1,040. Paralelamente, puede confirmarse midiendo la osmolaridad, para lo que se requiere un aparato más complejo. La osmolaridad urinaria es de 50-1.200 mOsm/kg, mientras que la del plasma es de 280 mOsm/kg.
En condiciones fisiológicas, la producción endógena de ácidos es de 60-80 mEq de hidrogeniones por 24 horas para un varón adulto normal y sometido a una dieta mixta; por ello, para mantener un pH sistémico normal de 7,4, el organismo dispone del riñón como regulador a largo plazo, pero muy eficaz, del equilibrio ácido-básico. Habitualmente, el riñón reabsorbe y regenera hasta el 100 % del bicarbonato de sodio filtrado y elimina, bajo diferentes componentes, hidrogeniones para desprenderse de la carga de ácidos no volátiles generados en el metabolismo.
El pH de la orina suele medirse por medio de tiritas indicadoras, y su intervalo fisiológico se sitúa entre 4-5 y 8. El pH más ácido es el de la orina por la mañana en ayunas y puede llegar hasta 8 después de la comida vegetariana, pero en la orina de 24 horas suele estar entre 5 y 6.
La presencia de gérmenes que desdoblan la urea dará lugar a un pH falsamente alcalino, igual que la recogida en un recipiente lavado con detergente alcalino y no bien aclarado. También es preciso tener en cuenta la presunta administración de sustancias absorbibles alcalinas como bicarbonato o ácidos como el ascórbico al interpretar el pH urinario.
Cuando se trata de valorar más específicamente la capacidad de acidificación de la orina y/o la de conservar el bicarbonato filtrado, serán necesarias pruebas de sobrecarga con mediciones más precisas del pH y el bicarbonato que no serán comentadas en este capítulo.
SEDIMENTO URINARIO
El examen microscópico de la orina sigue siendo de gran ayuda diagnóstica, no sólo para el estudio de numerosas nefropatías, sino también como orientación para descartar determinados procesos urológicos.
Por lo general, la muestra de orina se obtiene por micción espontánea. Preferentemente se deben recoger unos 10 ml de la orina emitida en la mitad de la micción, siendo importante una limpieza previa del área periuretral.
El examen suele hacerse directamente con un microscopio óptico de 100-400 aumentos. A veces se lleva a cabo sobre el sedimento de la orina previamente centrifugada y con un microscopio de contraste de fases para evaluar la morfología de los hematíes. El estudio debe hacerse, en lo posible, con orina recién emitida o conservada pocas horas a 4 oC. Si la orina está diluida o es alcalina, debe tenerse cuidado con los recipientes lavados en medios alcalinos y mal aclarados, pues las células se lisan y los cilindros tienden a disgregarse.
En un sedimento normal pueden verse algunos hematíes y leucocitos e incluso cilindros hialinos aislados.
Las escasas células que pueden verse en condiciones normales, y sobre todo los hematíes, proceden del riñón, igual que los cilindros hialinos que se forman por precipitación de las proteínas de Tamm-Horsfall. No obstante, recuentos patológicos de hematíes y leucocitos pueden tener su origen en las vías urinarias. Por el contrario, los diferentes tipos de cilindros, hialinos o celulosos, siempre se originan en el riñón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Hematuria
En la orina de individuos normales pueden detectarse hasta 1-2 hematíes/campo, lo que representa 8.000/ml según el método cuantitativo y hasta 2.000.000 en 12 horas con el método de Addis. Con valores superiores a estas cifras debe hablarse ya de hematuria.
En presencia de hematuria, la primera aproximación diagnóstica consiste en determinar si tiene su origen en el parénquima renal o en las vías urinarias, ya que son numerosos los procesos que pueden causar hematuria, según se esquematiza en la tabla 28-3. A través de la historia y la exploración se pueden recoger datos interesantes en este sentido, como dolores cólicos o molestias urinarias, que orientan hacia procesos urológicos, u otros del propio estudio de la orina, como proteinuria o cilindros, que indicarán con certeza que su origen está en el parénquima renal.
Actualmente se atribuye gran valor diagnóstico al estudio de la orina por el microscopio de contraste de fases, que permite observar la morfología de los hematíes. Cuando una proporción significativa de ellos (- 40 %) son dismórficos el origen del proceso es renal y, por lo tanto, indica una glomerulopatía en sentido amplio.
Estos estudios deben interpretarse en el contexto de un paciente determinado, pues hay que recordar que en presencia de hipercalciuria o hiperuricosuria o incluso procesos prostáticos pueden verse hematíes deformados y, por otro lado, en algunos casos de glomerulonefritis puede detectarse una proporción relativamente elevada de hematíes normales.
En cuanto a la hematuria macroscópica, también puede ser una manifestación de procesos tanto nefrológicos como urológicos, pero ciertos datos pueden ser orientativos. Si la hematuria sólo ocurre en el inicio de la micción la causa estaría en la uretra, mientras que si se produce al final el origen sería el cuello de la vejiga; si es una hematuria total, tanto la vejiga como el uréter, la pelvis renal, los cálices o el parénquima pueden ser asiento de la enfermedad responsable. Cuando la sangre procede de la porción superior del sistema urinario, el color de la orina teñida es más oscuro, en tanto que si proviene de la porción inferior es más roja. La mancha de sangre en el pijama o la ropa interior con orina clara siempre orienta hacia la uretra terminal.
Por último, los cilindros hemáticos siempre indican un proceso glomerular agudo, o hemorragia glomerular, y se asocian a la presencia de hematíes en distintos estadios de desintegración y hemoglobina.
Piuria
En la orina normal también pueden aparecer hasta 1-2 leucocitos/campo que, por métodos cuantitativos, representan 2.000-8.000/ml de orina.
Cuando se detecta leucocituria, la primera sospecha ha de ser un proceso inflamatorio que, en principio, puede ser tanto nefrológico como de las vías urinarias. En los varones con procesos inflamatorios de la próstata puede haber también leucocituria. En las mujeres puede representar contaminación urinaria a partir de la vagina.
Las infecciones del aparato urinario son los procesos que con mayor frecuencia producen leucocituria, y el diagnóstico es seguro si en los cultivos urinarios aparece un crecimiento bacteriano significativo, generalmente superior a 100.000/ml.
Los procesos renales que más a menudo causan leucocituria son las nefropatías intersticiales, pero también en las glomerulonefritis agudas se observan leucocitos en el sedimento.
Los neutrófilos son los que habitualmente conforman el sedimento patológico en la mayoría de las circunstancias, pero es posible también detectar otro tipo de leucocitos; por ejemplo, los eosinófilos orientan hacia una nefropatía intersticial alérgica o por hipersensibilidad, aunque otros procesos como la prostatitis o la vasculitis también pueden cursar con eosinofiluria.
Los cilindros leucocitarios, en general, orientan el diagnóstico hacia procesos nefrológicos.
Otros elementos anormales
En la orina habitual pueden detectarse algunas células epiteliales procedentes de las vías urinarias y que reciben el nombre de células epiteliales transicionales; sin embargo, la aparición de células epiteliales de origen tubular puede tener un significado patológico, sobre todo si se detectan cilindros epiteliales, ya que serían indicativos de procesos glomerulares o tubulointersticiales.
Los cilindros constituidos por grasas se pueden ver en procesos que cursan con síndrome nefrótico.
Finalmente, los denominados cilindros granulares estarían constituidos por una matriz proteica, proteínas de Tamm-Horsfall y restos celulares degenerados, y son indicativos de procesos glomerulares crónicos.
Polaquiuria/nicturia
En circunstancias normales, una persona adulta vacía su vejiga 4-5 veces durante el período de vigilia y ninguna en el tiempo de descanso nocturno de alrededor de 6-8 horas. El volumen de cada micción, en este supuesto, es de unos 200-300 ml. Cuando aumenta la frecuencia miccional se habla de polaquiuria, y si también ocurre por la noche, de nicturia. Habitualmente ambos trastornos aparecen de forma coincidente.
Hay dos causas básicas fundamentales que determinan estos trastornos. La primera es una disminución de la capacidad vesical, que puede deberse a varios procesos; unos asentarían por debajo de la vejiga, siendo la hipertrofia prostática el último determinante más frecuente; en estas circunstancias se produce una hipertrofia de la pared vesical con aumento del tono de su capa muscular, que la hace más sensible, por lo que se inducen deseos de orinar con un volumen urinario intravesical menor. En otras circunstancias la poliquiuria y la nicturia se desencadenan por procesos vesicales, como cistitis o tumores extravesicales derivados del útero o del ovario.
La segunda causa básica es el aumento del volumen urinario con poliuria. En estas circunstancias hay que buscar el origen tanto en un aumento del consumo de líquidos, o polidipsia, como en la incapacidad de concentración renal por déficit absoluto o relativo de ADH o por procesos que cursan con afectación tubulointersticial e insuficiencia renal.
Incontinencia urinaria
Esta alteración se define por la pérdida involuntaria de orina, cuyas causas y connotaciones son variables.
En el caso de urgencia con incontinencia, el individuo siente previamente deseos de orinar pero no puede llegar a tiempo al lavabo; suele ocurrir en mujeres con cistitis y también en pacientes con tumores vesicales.
La incontinencia por estrés se produce sólo cuando aumenta bruscamente la presión intravesical (p. ej., ante un acceso de risa o de tos); suele ocurrir en mujeres tras varios embarazos y está determinada por la disminución de la eficacia del soporte musculosquelético de la vejiga. No hay residuo vesical tras una micción voluntaria.
En la incontinencia por sobreflujo existe previamente un residuo vesical importante, como sucede en los procesos de hipertrofia prostática de larga evolución y en la descompensación vesical.
La incontinencia también puede ser de origen neurogénico; en estas circunstancias se produce una pérdida de orina intermitente que, por otro lado, es impredecible.
El uréter ectópico con incontinencia puede ocurrir en las mujeres cuando el uréter termina en la uretra distal al esfínter urinario y, lógicamente, determina una incontinencia continua.
Los traumatismos pueden también provocar incontinencia.
Enuresis
La enuresis es el vaciado inconsciente de la vejiga durante el sueño. Es normal en niños hasta los 4 años. A partir de esta edad, los mecanismos de control del vaciado vesical deben ser normales.
En un pequeño porcentaje de los casos la enuresis se debe a una alteración estructural del cuello de la vejiga o la uretra, pero más del 90 % de los casos ocurren sin alteraciones urológicas aparentes. Clínicamente estos niños suelen padecer el trastorno hasta los 10-12 años; mojan la cama todas o casi todas las noches y suelen tener la capacidad vesical disminuida, por lo que también presenten polaquiuria diurna; además, suelen mantener muchas horas de sueño profundo, lo que facilita el trastorno. En ellos son frecuentes los conflictos psicológicos en el entorno familiar derivados de este trastorno.
Proteinuria
A pesar de la enorme cantidad de proteínas que circulan con la sangre por el riñón, la orina final está prácticamente desprovista de ellas, considerándose el límite fisiológico de proteinuria alrededor de 150 mg en la orina de 24 horas. Aproximadamente el 60 % está constituida por proteínas plasmáticas (hasta el 60 % por albúmina y el 20 % por gammaglobulina. Como ya se ha señalado, las moléculas más grandes y aquellas con cargas negativas tendrían el paso absolutamente impedido a través del capilar glomerular; por el contrario, las proteínas de bajo peso molecular (- 20 kD), como la (32-microglobulina, numerosas enzimas y péptidos, se filtrarían libremente, pero se resorben en los túbulos casi en su totalidad. Por último, existen otras proteínas que son producidas por los túbulos, como la de Tamm-Horsfall, que forman parte de la proteinuria fisiológica.
Aunque existen métodos de laboratorio muy precisos, la prueba más habitual para medir la proteinuria es la de las tiritas indicadoras, que es muy sensible para las proteínas cargadas negativamente como la albúmina, pero relativamente insensible para las que tienen carga positiva como las inmunoglobulinas; por otro lado, cuando la orina es alcalina este método pierde sensibilidad. Lógicamente existen otros procedimientos de laboratorio más precisos para cuantificar la proteinuria e incluso, ante la sospecha de determinados procesos, conviene hacer un análisis de inmunoelectroforesis en orina.
En consecuencia, puede considerarse que cuando el capilar glomerular está alterado, ya sea estructuralmente o en cuanto a la dotación eléctrica de la membrana basal, aparecerá proteinuria, más o menos acusada, que puede ser de diversos tipos.
Proteinuria transitoria. Generalmente es ligera, sin exceder los 1.000 mg en 24 horas. Puede producirse en situaciones agudas como infecciones, cuadros convulsivos o tras ejercicio físico extenuante o exposición a altas temperaturas, desapareciendo después.
Proteinuria ortostática. Sólo aparece tras adoptar el ortostatismo y desaparece con el reposo. Nunca es intensa, pero se han descrito casos que alcanzaron los 2.000 mg en 24 horas. Su mecanismo no está bien caracterizado pero, probablemente, se debe a un aumento de la presión hidráulica intraglomerular ya que este tipo de proteinuria puede disminuir al usar vasodilatadores.
Proteinuria no nefrótica. Oscila entre 150 y 3.500 mg en 24 horas, es decir, entre ligera y moderada. Las cotas más elevadas serían indicativos de enfermedades glomerulares, pero las más bajas también pueden asociarse a procesos vasculares y/o intersticiales.
Proteinuria nefrótica. Es superior a 3.500 mg en 24 horas y se asocia a un patrón sanguíneo bioquímico característico de síndrome nefrótico, que incluye hipercolesterolemia y descenso de la albúmina sérica. Siempre traduce una alteración del capilar glomerular, aunque, como en el síndrome nefrótico idiopático, las lesiones sean sutiles y sólo detectables con el microscopio electrónico.
Proteinuria tubular. Su aparición se asocia a procesos tubulointersticiales y suele ser ligera-moderada, pero puede llegar hasta los 2.000 mg en 24 horas. En estos casos las tiritas indicadoras infravaloran este dato, pues sólo el 15 % de las proteínas corresponden a la albúmina, siendo el resto un abanico de proteínas, entre las cuales la más abundante es la 32-microglobulina.
Microalbuminuria. Está definida por la eliminación aumentada de albúmina cuando la excreción de proteínas es inferior a 150 mg en 24 horas. Se consideran valores normales hasta 30 mg en 24 horas. Su determinación permite detectar a los pacientes diabéticos que pueden desarrollar nefropatía y, cuando la microalbuminuria patológica se hace persistente, es un indicador de nefropatía.
Recientemente, la detección de microalbuminuria ha adquirido significación en el estudio de pacientes con hipertensión arterial esencial, ya que puede ser indicativa de que existen cambios en la hemodinámica glomerular que estarían en el origen del desarrollo de la nefroangiosclerosis y, a su vez, puede ser un marcador de un mayor riesgo cardiovascular.
Dentro del concepto de alteraciones urinarias se incluyen tanto los trastornos que determinan cambios cuantitativos en la producción de orina como aquellos que condicionan cambios inherentes a su composición cualitativa. También se han de considerar las alteraciones que cursan con la presencia de elementos anormales en la orina, como proteinuria, células, hematíes y cilindros, y los trastornos derivados de procesos y situaciones que cursan con dificultad en el paso de la orina por las vías urinarias y los dependientes de alteraciones en los mecanismos de la micción.
FUNCIONES DEL APARATO URINARIO
Cada riñón recibe alrededor 10 % del volumen de eyección cardíaca, lo que representa 1.000-1.200 ml/min. Así, el riñón es uno de los órganos que recibe mayor irrigación del organismo por gramo de tejido. Si se considera que el hematócrito normal es de 45 %, el flujo plasmático renal es de unos 600 ml/min. La orina se genera a partir de un ultrafiltrado del plasma, el filtrado glomerular, que representa, en adultos normales, 80-120 ml/min.
El mecanismo de filtración glomerular se origina a partir del balance de las presiones hidrostática y oncótica, que finalmente se traduce en la generación de una presión hidráulica dentro del capilar o presión de filtración. La filtración se verifica a través de la pared porosa de los capilares del glomérulo, existiendo, además, una permeabilidad selectiva de la membrana, que está constituida por sustancias que se comportan como polianiones, que restringen aún más el paso de elementos cargados negativamente. En suma, y gracias a estas propiedades del capilar glomerular, a su través sólo podrían pasar la fase acuosa del plasma, manteniendo idéntica composición cristaloide e impidiendo el
paso de moléculas más grandes, como la de la propia albúmina, y el de los elementos formes de la sangre.
El filtrado glomerular, sin embargo, debe sufrir importantes transformaciones cuantitativas y cualitativas en los túbulos hasta transformarse en orina. Si se recuerda que el filtrado glomerular durante 24 horas llega a ser de hasta 180 l, y que el volumen de orina en el mismo período es de sólo 1,5-2 l, fácilmente se puede deducir la enorme cantidad de agua reabsorbida por los túbulos. Además, en la orina final aparecen concentraciones variables de sodio, potasio, calcio y fósforo en relación con la dieta y otras circunstancias hemodinámicas y biológicas; no obstante, la mayor parte de las cantidades filtradas de estas sustancias son reabsorbidas por los túbulos. Otras, como los aminoácidos y el bicarbonato, excepto cuando hay alcalosis, o la glucosa, son reabsorbidas de forma completa en el túbulo proximal por un mecanismo dependiente del sodio, por lo que su presencia en la orina es nula o mínima. En otro sentido, a través de las células tubulares, también se verifican mecanismos de secreción y concentración que facilitan la eliminación de sustancias nitrogenadas y/o productos de desecho del metabolismo.
En las vías urinarias superiores el transporte de la orina se produce gracias al peristaltismo pieloureteral, actividad que en cierto modo es autóctona de las fibras musculares lisas, aunque también tiene un componente neurógeno.
Como se ha señalado anteriormente, la vejiga almacena la orina y la elimina de forma intermitente y voluntaria gracias a un mecanismo neurológico integrado, en el que participan tanto estructuras centrales como medulares y periféricas, que permiten la coordinación de los esfínteres ureterales y del cuello vesical.
El médico enfrentado con un presunto enfermo renal debe intentar dilucidar de la manera más rápida y sencilla posible los aspectos que se exponen a continuación.
En primer lugar se debe valorar si el filtro renal o, lo que es lo mismo, los capilares glomérulos están intactos; esto puede evaluarse mediante un sencillo análisis de orina, estudiando el sedimento y cuantificando la proteinuria. En segundo lugar es fundamental saber si la función depuradora del riñón o, lo que es lo mismo, el filtrado glomerular está alterado o no; de hecho, cuando se habla de insuficiencia renal se considera que el filtrado glomerular está reducido. Los parámetros habitualmente utilizados son los niveles plasmáticos de urea o nitrógeno ureico y la creatinina o el aclaramiento de creatinina. En último lugar, también es posible aproximarse al estado de la función tubular, aunque conocer éste en profundidad exige pruebas complejas; sin embargo, determinar el pH o la densidad urinaria y la presencia de glucosa es realmente sencillo.
ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Entre los numerosos procesos que pueden cursar con insuficiencia renal, son los de instauración aguda los que exigen del médico un diagnóstico rápido, pues en muchas ocasiones la actitud terapéutica debe igualmente ser inmediata.
La insuficiencia renal aguda puede ser de origen prerrenal o hemodinámico, es decir, condicionada por hipovolemia, insuficiencia cardíaca grave u obstrucción vascular renal. Determinados procesos que afectan las estructuras renales, como glomerulonefritis o tubulopatías intersticiales, también pueden originar cuadros de fracaso renal agudo, considerándose entonces que son de origen nefrogénico. Finalmente, también hay que considerar los cuadros de insuficiencia renal aguda por obstrucción de las vías urinarias.
La simple determinación de urea en el plasma se ha utilizado como exploración más elemental indicativa del grado de filtrado glomerular, ya que su elevación se correlacionaría con una disminución de la función renal; sin embargo, presenta algunos inconvenientes, sobre todo, si sus niveles sólo están ligeramente elevados. La urea se sintetiza en el hígado y, en gran medida, se elimina por el riñón, pero su producción aumenta tras una elevada ingesta proteica o cuando existe un mayor catabolismo; por ello, puede haber cifras de urea ligeramente por encima de las normales en ausencia de insuficiencia renal y sólo por consumo incontrolado de alimentos ricos en proteínas, como carne o pescado o después de intervenciones, traumatismo o infecciones que aumentan el catabolismo. Actualmente se prefiere la determinación de las concentraciones de creatinina sérica y su aclaramiento, que reflejan de forma más precisa el filtrado glomerular.
Entre las funciones hemostáticas del riñón destaca la de regular el equilibrio de líquidos y sodio y otros elementos de tal forma que, ante una sobrecarga de agua, el riñón elimina mayor cantidad de orina con menor osmolaridad, gracias a su capacidad para diluirla. En sentido contrario, en circunstancias de deshidratación, el riñón eliminará una orina muy concentrada para intentar mantener la función depuradora y a la vez ahorrar agua. Estas facultades de concentrar y diluir dependen de una función tubular intacta, para cuya exploración sólo se requieren unos 15 ml de orina y un urinómetro para medir la densidad específica. Ésta puede oscilar entre 1,001 y 1,040. Paralelamente, puede confirmarse midiendo la osmolaridad, para lo que se requiere un aparato más complejo. La osmolaridad urinaria es de 50-1.200 mOsm/kg, mientras que la del plasma es de 280 mOsm/kg.
En condiciones fisiológicas, la producción endógena de ácidos es de 60-80 mEq de hidrogeniones por 24 horas para un varón adulto normal y sometido a una dieta mixta; por ello, para mantener un pH sistémico normal de 7,4, el organismo dispone del riñón como regulador a largo plazo, pero muy eficaz, del equilibrio ácido-básico. Habitualmente, el riñón reabsorbe y regenera hasta el 100 % del bicarbonato de sodio filtrado y elimina, bajo diferentes componentes, hidrogeniones para desprenderse de la carga de ácidos no volátiles generados en el metabolismo.
El pH de la orina suele medirse por medio de tiritas indicadoras, y su intervalo fisiológico se sitúa entre 4-5 y 8. El pH más ácido es el de la orina por la mañana en ayunas y puede llegar hasta 8 después de la comida vegetariana, pero en la orina de 24 horas suele estar entre 5 y 6.
La presencia de gérmenes que desdoblan la urea dará lugar a un pH falsamente alcalino, igual que la recogida en un recipiente lavado con detergente alcalino y no bien aclarado. También es preciso tener en cuenta la presunta administración de sustancias absorbibles alcalinas como bicarbonato o ácidos como el ascórbico al interpretar el pH urinario.
Cuando se trata de valorar más específicamente la capacidad de acidificación de la orina y/o la de conservar el bicarbonato filtrado, serán necesarias pruebas de sobrecarga con mediciones más precisas del pH y el bicarbonato que no serán comentadas en este capítulo.
SEDIMENTO URINARIO
El examen microscópico de la orina sigue siendo de gran ayuda diagnóstica, no sólo para el estudio de numerosas nefropatías, sino también como orientación para descartar determinados procesos urológicos.
Por lo general, la muestra de orina se obtiene por micción espontánea. Preferentemente se deben recoger unos 10 ml de la orina emitida en la mitad de la micción, siendo importante una limpieza previa del área periuretral.
El examen suele hacerse directamente con un microscopio óptico de 100-400 aumentos. A veces se lleva a cabo sobre el sedimento de la orina previamente centrifugada y con un microscopio de contraste de fases para evaluar la morfología de los hematíes. El estudio debe hacerse, en lo posible, con orina recién emitida o conservada pocas horas a 4 oC. Si la orina está diluida o es alcalina, debe tenerse cuidado con los recipientes lavados en medios alcalinos y mal aclarados, pues las células se lisan y los cilindros tienden a disgregarse.
En un sedimento normal pueden verse algunos hematíes y leucocitos e incluso cilindros hialinos aislados.
Las escasas células que pueden verse en condiciones normales, y sobre todo los hematíes, proceden del riñón, igual que los cilindros hialinos que se forman por precipitación de las proteínas de Tamm-Horsfall. No obstante, recuentos patológicos de hematíes y leucocitos pueden tener su origen en las vías urinarias. Por el contrario, los diferentes tipos de cilindros, hialinos o celulosos, siempre se originan en el riñón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Hematuria
En la orina de individuos normales pueden detectarse hasta 1-2 hematíes/campo, lo que representa 8.000/ml según el método cuantitativo y hasta 2.000.000 en 12 horas con el método de Addis. Con valores superiores a estas cifras debe hablarse ya de hematuria.
En presencia de hematuria, la primera aproximación diagnóstica consiste en determinar si tiene su origen en el parénquima renal o en las vías urinarias, ya que son numerosos los procesos que pueden causar hematuria, según se esquematiza en la tabla 28-3. A través de la historia y la exploración se pueden recoger datos interesantes en este sentido, como dolores cólicos o molestias urinarias, que orientan hacia procesos urológicos, u otros del propio estudio de la orina, como proteinuria o cilindros, que indicarán con certeza que su origen está en el parénquima renal.
Actualmente se atribuye gran valor diagnóstico al estudio de la orina por el microscopio de contraste de fases, que permite observar la morfología de los hematíes. Cuando una proporción significativa de ellos (- 40 %) son dismórficos el origen del proceso es renal y, por lo tanto, indica una glomerulopatía en sentido amplio.
Estos estudios deben interpretarse en el contexto de un paciente determinado, pues hay que recordar que en presencia de hipercalciuria o hiperuricosuria o incluso procesos prostáticos pueden verse hematíes deformados y, por otro lado, en algunos casos de glomerulonefritis puede detectarse una proporción relativamente elevada de hematíes normales.
En cuanto a la hematuria macroscópica, también puede ser una manifestación de procesos tanto nefrológicos como urológicos, pero ciertos datos pueden ser orientativos. Si la hematuria sólo ocurre en el inicio de la micción la causa estaría en la uretra, mientras que si se produce al final el origen sería el cuello de la vejiga; si es una hematuria total, tanto la vejiga como el uréter, la pelvis renal, los cálices o el parénquima pueden ser asiento de la enfermedad responsable. Cuando la sangre procede de la porción superior del sistema urinario, el color de la orina teñida es más oscuro, en tanto que si proviene de la porción inferior es más roja. La mancha de sangre en el pijama o la ropa interior con orina clara siempre orienta hacia la uretra terminal.
Por último, los cilindros hemáticos siempre indican un proceso glomerular agudo, o hemorragia glomerular, y se asocian a la presencia de hematíes en distintos estadios de desintegración y hemoglobina.
Piuria
En la orina normal también pueden aparecer hasta 1-2 leucocitos/campo que, por métodos cuantitativos, representan 2.000-8.000/ml de orina.
Cuando se detecta leucocituria, la primera sospecha ha de ser un proceso inflamatorio que, en principio, puede ser tanto nefrológico como de las vías urinarias. En los varones con procesos inflamatorios de la próstata puede haber también leucocituria. En las mujeres puede representar contaminación urinaria a partir de la vagina.
Las infecciones del aparato urinario son los procesos que con mayor frecuencia producen leucocituria, y el diagnóstico es seguro si en los cultivos urinarios aparece un crecimiento bacteriano significativo, generalmente superior a 100.000/ml.
Los procesos renales que más a menudo causan leucocituria son las nefropatías intersticiales, pero también en las glomerulonefritis agudas se observan leucocitos en el sedimento.
Los neutrófilos son los que habitualmente conforman el sedimento patológico en la mayoría de las circunstancias, pero es posible también detectar otro tipo de leucocitos; por ejemplo, los eosinófilos orientan hacia una nefropatía intersticial alérgica o por hipersensibilidad, aunque otros procesos como la prostatitis o la vasculitis también pueden cursar con eosinofiluria.
Los cilindros leucocitarios, en general, orientan el diagnóstico hacia procesos nefrológicos.
Otros elementos anormales
En la orina habitual pueden detectarse algunas células epiteliales procedentes de las vías urinarias y que reciben el nombre de células epiteliales transicionales; sin embargo, la aparición de células epiteliales de origen tubular puede tener un significado patológico, sobre todo si se detectan cilindros epiteliales, ya que serían indicativos de procesos glomerulares o tubulointersticiales.
Los cilindros constituidos por grasas se pueden ver en procesos que cursan con síndrome nefrótico.
Finalmente, los denominados cilindros granulares estarían constituidos por una matriz proteica, proteínas de Tamm-Horsfall y restos celulares degenerados, y son indicativos de procesos glomerulares crónicos.
Polaquiuria/nicturia
En circunstancias normales, una persona adulta vacía su vejiga 4-5 veces durante el período de vigilia y ninguna en el tiempo de descanso nocturno de alrededor de 6-8 horas. El volumen de cada micción, en este supuesto, es de unos 200-300 ml. Cuando aumenta la frecuencia miccional se habla de polaquiuria, y si también ocurre por la noche, de nicturia. Habitualmente ambos trastornos aparecen de forma coincidente.
Hay dos causas básicas fundamentales que determinan estos trastornos. La primera es una disminución de la capacidad vesical, que puede deberse a varios procesos; unos asentarían por debajo de la vejiga, siendo la hipertrofia prostática el último determinante más frecuente; en estas circunstancias se produce una hipertrofia de la pared vesical con aumento del tono de su capa muscular, que la hace más sensible, por lo que se inducen deseos de orinar con un volumen urinario intravesical menor. En otras circunstancias la poliquiuria y la nicturia se desencadenan por procesos vesicales, como cistitis o tumores extravesicales derivados del útero o del ovario.
La segunda causa básica es el aumento del volumen urinario con poliuria. En estas circunstancias hay que buscar el origen tanto en un aumento del consumo de líquidos, o polidipsia, como en la incapacidad de concentración renal por déficit absoluto o relativo de ADH o por procesos que cursan con afectación tubulointersticial e insuficiencia renal.
Incontinencia urinaria
Esta alteración se define por la pérdida involuntaria de orina, cuyas causas y connotaciones son variables.
En el caso de urgencia con incontinencia, el individuo siente previamente deseos de orinar pero no puede llegar a tiempo al lavabo; suele ocurrir en mujeres con cistitis y también en pacientes con tumores vesicales.
La incontinencia por estrés se produce sólo cuando aumenta bruscamente la presión intravesical (p. ej., ante un acceso de risa o de tos); suele ocurrir en mujeres tras varios embarazos y está determinada por la disminución de la eficacia del soporte musculosquelético de la vejiga. No hay residuo vesical tras una micción voluntaria.
En la incontinencia por sobreflujo existe previamente un residuo vesical importante, como sucede en los procesos de hipertrofia prostática de larga evolución y en la descompensación vesical.
La incontinencia también puede ser de origen neurogénico; en estas circunstancias se produce una pérdida de orina intermitente que, por otro lado, es impredecible.
El uréter ectópico con incontinencia puede ocurrir en las mujeres cuando el uréter termina en la uretra distal al esfínter urinario y, lógicamente, determina una incontinencia continua.
Los traumatismos pueden también provocar incontinencia.
Enuresis
La enuresis es el vaciado inconsciente de la vejiga durante el sueño. Es normal en niños hasta los 4 años. A partir de esta edad, los mecanismos de control del vaciado vesical deben ser normales.
En un pequeño porcentaje de los casos la enuresis se debe a una alteración estructural del cuello de la vejiga o la uretra, pero más del 90 % de los casos ocurren sin alteraciones urológicas aparentes. Clínicamente estos niños suelen padecer el trastorno hasta los 10-12 años; mojan la cama todas o casi todas las noches y suelen tener la capacidad vesical disminuida, por lo que también presenten polaquiuria diurna; además, suelen mantener muchas horas de sueño profundo, lo que facilita el trastorno. En ellos son frecuentes los conflictos psicológicos en el entorno familiar derivados de este trastorno.
Proteinuria
A pesar de la enorme cantidad de proteínas que circulan con la sangre por el riñón, la orina final está prácticamente desprovista de ellas, considerándose el límite fisiológico de proteinuria alrededor de 150 mg en la orina de 24 horas. Aproximadamente el 60 % está constituida por proteínas plasmáticas (hasta el 60 % por albúmina y el 20 % por gammaglobulina. Como ya se ha señalado, las moléculas más grandes y aquellas con cargas negativas tendrían el paso absolutamente impedido a través del capilar glomerular; por el contrario, las proteínas de bajo peso molecular (- 20 kD), como la (32-microglobulina, numerosas enzimas y péptidos, se filtrarían libremente, pero se resorben en los túbulos casi en su totalidad. Por último, existen otras proteínas que son producidas por los túbulos, como la de Tamm-Horsfall, que forman parte de la proteinuria fisiológica.
Aunque existen métodos de laboratorio muy precisos, la prueba más habitual para medir la proteinuria es la de las tiritas indicadoras, que es muy sensible para las proteínas cargadas negativamente como la albúmina, pero relativamente insensible para las que tienen carga positiva como las inmunoglobulinas; por otro lado, cuando la orina es alcalina este método pierde sensibilidad. Lógicamente existen otros procedimientos de laboratorio más precisos para cuantificar la proteinuria e incluso, ante la sospecha de determinados procesos, conviene hacer un análisis de inmunoelectroforesis en orina.
En consecuencia, puede considerarse que cuando el capilar glomerular está alterado, ya sea estructuralmente o en cuanto a la dotación eléctrica de la membrana basal, aparecerá proteinuria, más o menos acusada, que puede ser de diversos tipos.
Proteinuria transitoria. Generalmente es ligera, sin exceder los 1.000 mg en 24 horas. Puede producirse en situaciones agudas como infecciones, cuadros convulsivos o tras ejercicio físico extenuante o exposición a altas temperaturas, desapareciendo después.
Proteinuria ortostática. Sólo aparece tras adoptar el ortostatismo y desaparece con el reposo. Nunca es intensa, pero se han descrito casos que alcanzaron los 2.000 mg en 24 horas. Su mecanismo no está bien caracterizado pero, probablemente, se debe a un aumento de la presión hidráulica intraglomerular ya que este tipo de proteinuria puede disminuir al usar vasodilatadores.
Proteinuria no nefrótica. Oscila entre 150 y 3.500 mg en 24 horas, es decir, entre ligera y moderada. Las cotas más elevadas serían indicativos de enfermedades glomerulares, pero las más bajas también pueden asociarse a procesos vasculares y/o intersticiales.
Proteinuria nefrótica. Es superior a 3.500 mg en 24 horas y se asocia a un patrón sanguíneo bioquímico característico de síndrome nefrótico, que incluye hipercolesterolemia y descenso de la albúmina sérica. Siempre traduce una alteración del capilar glomerular, aunque, como en el síndrome nefrótico idiopático, las lesiones sean sutiles y sólo detectables con el microscopio electrónico.
Proteinuria tubular. Su aparición se asocia a procesos tubulointersticiales y suele ser ligera-moderada, pero puede llegar hasta los 2.000 mg en 24 horas. En estos casos las tiritas indicadoras infravaloran este dato, pues sólo el 15 % de las proteínas corresponden a la albúmina, siendo el resto un abanico de proteínas, entre las cuales la más abundante es la 32-microglobulina.
Microalbuminuria. Está definida por la eliminación aumentada de albúmina cuando la excreción de proteínas es inferior a 150 mg en 24 horas. Se consideran valores normales hasta 30 mg en 24 horas. Su determinación permite detectar a los pacientes diabéticos que pueden desarrollar nefropatía y, cuando la microalbuminuria patológica se hace persistente, es un indicador de nefropatía.
Recientemente, la detección de microalbuminuria ha adquirido significación en el estudio de pacientes con hipertensión arterial esencial, ya que puede ser indicativa de que existen cambios en la hemodinámica glomerular que estarían en el origen del desarrollo de la nefroangiosclerosis y, a su vez, puede ser un marcador de un mayor riesgo cardiovascular.