La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal siempre que sea clínicamente ostensible. Se requiere esta última condición ya que fisiológicamente existe siempre cierta cantidad de líquido peritoneal (alrededor de 100 ml) que permite el necesario deslizamiento de las vísceras abdominales entre sí. Del concepto de ascitis se excluyen los líquidos purulentos (pioperitoneo), habitualmente secundarios a una perforación de una víscera hueca, los hemáticos puros (hemoperitoneo) y la acumulación de bilis (biliperitoneo).
Aunque la ascitis puede aparecer en el contexto de numerosos procesos patológicos, su presencia es, con mucho, más frecuente en la cirrosis hepática. Desde el punto de vista etiológico los diferentes procesos capaces de determinar la aparición de ascitis pueden agruparse en dos grandes apartados según exista o no afectación de la serosa peritoneal.
Entre los procesos que cursan sin afectación de la serosa peritoneal la mayoría causa ascitis a través de la producción de hipertensión portal. El más importante es la cirrosis hepática. Menos frecuentes son la hepatitis alcohólica, el cáncer primitivo y metastásico de hígado y la hepatitis aguda vírica de aparición subaguda, así como todas las causas que determinen la aparición de congestión hepática, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la pericarditis constrictiva, la trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) y la enfermedad venooclusiva. En segundo lugar, existe una serie de procesos que causan ascitis a través de una hipoalbuminemia, como el síndrome nefrótico, la enteropatía perdedora de proteínas y el déficit de aporte en la malnutrición. Finalmente, en otra serie de procesos la ascitis es consecuencia de mecanismos fisiopatológicos diferentes, siendo los más importantes la ascitis de origen pancreático, la ascitis quilosa, el mixedema, el síndrome de Meigs y la ascitis que aparece en el curso de una diálisis peritoneal o de una hemodiálisis periódica.
Entre los procesos capaces de determinar la aparición de ascitis con afectación de la serosa peritoneal, los más importantes son las infecciones y las neoplasias. Entre las primeras se incluyen la peritonitis bacteriana y la peritonitis tuberculosa, y entre las segundas, la carcinomatosis peritoneal metastásica, que en el 75 % de los casos es secundaria a un adenocarcinoma, y menos frecuente el mesotelioma peritoneal primario (en relación con la exposición al asbesto). Otras causas más raras son el seudomixoma peritoneal, las vasculitis, la peritonitis granulomatosa (en el curso de la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn) y la gastroenteritis eosinofílica.
DIAGNÓSTICO
Aunque el diagnóstico de ascitis debe sospecharse tras la realización de la historia clínica y la exploración física completa, su confirmación se basa en la paracentesis diagnóstica, con la finalidad de analizar sus características macroscópicas y efectuar un estudio bioquímico, citológico y microbiológico.
Desde el punto de vista macroscópico, el líquido ascítico sugiere un contenido bajo de proteínas cuando su aspecto es seroso o amarillo-cetrino, como ocurre en la mayoría de los pacientes con cirrosis, y un elevado contenido en proteínas cuando su aspecto es turbio. Si el líquido obtenido es serohemático es necesario descartar la posibilidad de un cáncer primitivo de hígado, una carcinomatosis peritoneal o una pancreatitis necrohemorrágica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aproximadamente el 15 % de los pacientes cirróticos con ascitis pueden presentar un trasudado serohemático sin que necesariamente exista una neoplasia injertada sobre la cirrosis. Otras causas menos frecuentes de ascitis serohemática son la rotura de un hemangioma hepático o un embarazo ectópico y los traumatismos abdominales (rotura de bazo). El hallazgo de una ascitis hemorrágica constituye casi siempre indicación de laparotomía urgente. Un aspecto lactescente o lechoso permitirá sospechar la existencia de una ascitis quilosa o quiliforme. Por último, menos frecuente es el aspecto de un líquido ascítico bilioso o mucinoso, en cuyo caso probablemente la causa de la ascitis sea un seudomixoma peritoneal secundario, en la mayoría de los casos, a un cistadenoma o cistadenocarcinoma de ovario o del apéndice.
Entre los métodos bioquímicos para el estudio del líquido ascítico, la concentración de proteínas permitirá considerarlo un trasudado, cuando sea inferior a 20 g/l, o un exudado, cuando sea superior a 30 g/l. Las ascitis que contienen proteínas entre 20 y 30 g/l son más difícilmente clasificables. La determinación aislada de las proteínas puede inducir a interpretar erróneamente un líquido ascítico como exudado. Es por ello que es preciso determinar el nivel de láctico-deshidrogenasa (LDH) en el líquido ascítico para conocer con mayor precisión si la ascitis es un exudado. Este parámetro es más fidedigno, de manera que unas concentraciones de LDH en líquido ascítico superiores a 300 U/l o a las del suero son diagnósticas de exudado. Las principales causas de trasudado son la hipertensión portal y la hipoalbuminemia, y las de exudado, la peritonitis bacteriana secundarias y tuberculosa, la carcinomatosis peritoneal, el mesotelioma, el mixedema y la ascitis pancreática. Aunque la ascitis en la cirrosis hepática es generalmente un trasudado, en el 15 % de los casos puede ser un exudado.
La determinación de amilasas y lipasas en el líquido ascítico tiene valor en casos en que se sospecha un origen pancreático de la ascitis. La presencia de unas amilasas altas junto con unas lipasas también elevadas (valores superiores a los del plasma) permitirá asegurar el origen pancreático de la ascitis, que en el 80 % de los casos corresponden a pacientes afectos de pancreatitis crónica alcohólica. Menos frecuentes son las ascitis pancreáticas secundarias a traumatismos abdominales o a tumores que provoquen una rotura de los conductos pancreáticos. La coexistencia de amilasas elevadas en el líquido ascítico con lipasas normales sugiere un origen extrapancreático de la ascitis, siendo las causas más frecuentes las neoplasias ginecológicas, especialmente el cistadenocarcinoma de ovario y el quiste gigante de ovario.
En los líquidos lactescentes se deben determinar lípidos totales, triglicéridos y quilomicrones para realizar el diagnóstico diferencial entre una ascitis quilosa y una quiliforme. Cuando la cifra de lípidos totales sea superior a 3 g/l y esté por encima de la concentración de lípidos en suero, la cifra de triglicéridos en líquido ascítico sea superior a la del suero y los quilomicrones en líquido ascítico estén muy elevados, se puede realizar con seguridad el diagnóstico de ascitis quilosa. En caso contrario ha de considerarse una ascitis quiliforme, cuyo especial aspecto lactescente suele estar causado por un número elevado de células. La causa más frecuentes de ascitis quilosa, desde el punto de vista clínico, es la ascitis quilosa crónica, siendo en el 80 % de los casos de etiología neoplásica, con un 50 % de linfomas y un 50 % de neoplasias primarias o metastásicas de otro origen, fundamentalmente gástrico, pancreático y mama. Otras causas son cirrosis hepática, pancreatitis, tuberculosis, adherencias intestinales, trombosis de la arteria subclavia, malformaciones congénitas, etc. En el 11 % de los casos la etiología es traumática por lesiones de los vasos linfáticos mayores de un territorio determinado, como puede ocurrir después de la anastomosis esplenorrenal, la aneurismectomía aórtica, la linfadenectomía retroperitoneal, el trasplante renal o la pancreatoduodenectomía. Finalmente, existe un grupo reducido de etiología idiopática entre las que puede incluirse la linfangiectasia intestinal.
Cuando se sospecha una ascitis neoplásica, además del valor de la concentración de LDH en el líquido ascítico y el cociente entre esta concentración y la del plasma, otras determinaciones que pueden efectuarse en el líquido ascítico y que son útiles para la diferenciación entre la ascitis neoplásica y la cirrótica son las siguientes: colesterol, lípidos totales, fibronectina, antígeno carcinoembrionario y productos de degradación de la fibrina. De todos estos parámetros, la concentración de colesterol en el líquido ascítico, ya que se encuentra elevada en casi todas las ascitis neoplásicas en comparación con la ascitis cirrótica, parece ser el más importante debido a su simplicidad y a su eficacia en relación con su coste.
Aunque la glucosa puede encontrarse muy disminuida en todos aquellos procesos infecciosos que cursan con ascitis, su valor tiene una especificidad muy baja y aporta, por lo tanto, muy pocos datos útiles en el estudio de la ascitis.
El estudio citológico del líquido ascítico es otro aspecto de capital importancia. El examen microscópico del sedimento del líquido tras centrifugación permite determinar el número de leucocitos, la fórmula leucocitaria y el número de hematíes. La presencia de más de 500 leucocitos/jxl con más de 250 polimorfonucleares/jxl sugiere la existencia de una peritonitis bacteriana, que según las circunstancias de su aparición podrá ser espontánea o secundaria. La detección en el líquido ascítico de más de 500 leucocitos/jxl con más del 80 % de células mononucleares, especialmente linfocitos, permite sospechar una peritonitis tuberculosa. Además del examen del sedimento, deben recogerse unos 5-10 ml de líquido para efectuar un estudio anatomopatológico, pues en la ascitis de origen neoplásico pueden detectarse células atípicas en más del 60 % de los casos, sobre todo cuando se obtienen cantidades suficientes de líquido (al menos varios centenares de mililitros).
Los estudios bacteriológicos consisten en la tinción y el cultivo del líquido. Las tinciones más empleadas son la tinción de Gram, que permite reconocer el germen responsable de las peritonitis bacterianas en el 25 % de los casos, y la de Ziehl-Neelsen que permite detectar bacilos ácido alcohol resistentes en el 5 % de las peritonitis tuberculosas. De estos datos se infiere que la concentración de gérmenes en el líquido ascítico suele ser relativamente baja. Por ello, para la realización del cultivo de la ascitis, se deben sembrar unos 20 ml de líquido en medios aerobios y anaerobios en la cabecera del paciente por inoculación directa en frascos de hemocultivo. Con estas precauciones el cultivo suele ser positivo en el 50-60 % de los casos de peritonitis bacteriana espontánea y en el 40 % de las peritonitis tuberculosas si se efectúa el cultivo en el medio de Löwenstein.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante la presencia de ascitis debe seguirse un estudio sistemático para su correcto diagnóstico y tratamiento. El primer paso será la realización de una historia clínica completa y la exploración física del paciente. El siguiente paso indispensable es la obtención de una muestra de líquido ascítico por medio de la práctica de una paracentesis con la finalidad de analizar sus características macroscópicas y someterlo a un estudio bioquímico, bacteriano y citológico. Finalmente, una vez explorado el paciente clínica y analíticamente y realizados los exámenes del líquido ascítico citados, si el origen de la ascitis continúa sin conocerse, lo que ocurre en alrededor del 5-10 % de los casos, debe recurrirse a los métodos instrumentales para el diagnóstico diferencial y, especialmente, la laparoscopia, que permite la visualización directa de los órganos intraabdominales y la toma de biopsias múltiples dirigidas.
HINCHAZON ABDOMINAL
La hinchazón o distensión abdominal es un problema frecuente en medicina clínica y puede ser la manifestación inicial de una enfermedad general sistémica o de un padecimiento localizado en el abdomen. La existencia de gas en el interior del conducto digestivo ocasiona a veces una distensión abdominal llamativa. La obesidad y la lordosis lumbar pueden también causar un abdomen prominente pero, por lo general, éste puede distinguirse fácilmente de los verdaderos aumentos de volumen de la cavidad peritoneal mediante la historia clínica y la exploración física. Otros procesos que pueden causar aumento de tamaño del abdomen son un megacolon, el embarazo, un riñón muy grande a causa de hidronefrosis masiva o de la presencia de un quiste renal voluminoso, una obstrucción pilórica con dilatación gástrica masiva, la distensión de la vejiga urinaria, los tumores abdominales de gran tamaño y la acumulación excesiva de líquido en el abdomen o ascitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ante todo paciente con hinchazón abdominal deben realizarse una historia clínica y una exploración física cuidadosa. La distensión abdominal progresiva suele acompañarse de una sensación de tracción o estiramiento en los flancos o las ingles y de una lumbalgia vaga. La presencia de ascitis a tensión y los tumores abdominales de gran tamaño, al aumentar la presión intraabdominal, pueden producir pirosis, debido a reflujo gastroesofágico, así como disnea, ortopnea y taquipnea por elevación del diafragma. La coexistencia de ascitis y derrame pleural, más frecuente en el lado derecho, posiblemente debido a la fuga de líquido ascítico a través de comunicaciones pleuroperitoneales por defectos congénitos del diafragma, puede contribuir también a la dificultad respiratoria. Por lo general, la distensión abdominal progresiva cursa sin dolor. El dolor localizado suele ser consecuencia de la afectación de un órgano abdominal (p. ej., un hígado congestivo, un bazo grande o un tumor de colon). El dolor es raro en la cirrosis con ascitis y, cuando está presente, debe pensarse en la posibilidad de peritonitis, hepatocarcinoma o pancreatitis. En el paciente con hinchazón abdominal difusa debe investigarse si existen o no antecedentes de consumo aumentado de alcohol, transfusiones y/o episodios ictéricos previos, cambios del ritmo intestinal o rectorragias, así como antecedentes de cardiopatía reumática, datos que podrán orientar hacia la presencia de una cirrosis hepática, un tumor colorrectal con carcinomatosis peritoneal o una insuficiencia cardíaca congestiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física general cuidadosa puede aportar datos valiosos con respecto a la etiología de la hinchazón abdominal. Así, la existencia de telangiectasias, eritema palmar y fetor hepaticus sugieren una cirrosis subyacente, mientras que una adenopatía supraclavicular o la ingurgitación yugular obligan a descartar una neoplasia digestiva o una cardiopatía congestiva, respectivamente. En los pacientes cirróticos la aparición de edemas en las extremidades inferiores acontece casi siempre después de la ascitis, aunque en algunos enfermos ocurre al revés. En ocasiones el edema puede alcanzar el escroto y la pared abdominal. También puede haber edemas generalizados (anasarca) en la insuficiencia cardíaca congestiva y en el síndrome nefrótico.
En la inspección del abdomen debe distinguirse la hinchazón localizada de la generalizada. La mayoría de los tumores intraabdominales originan abultamientos circunscritos. La hidronefrosis masiva o un quiste voluminoso renal ocasiona un abultamiento de la pared lateral del abdomen. Una masa epigástrica con peristaltismo evidente de izquierda a derecha indica, por lo general, una obstrucción pilórica. La hinchazón abdominal debida a una distensión de la vejiga urinaria causa un abombamiento intenso centrado en la línea media de la porción inferior del abdomen. Una masa inmóvil en el ombligo es muy sugestiva de carcinomatosis peritoneal. Un hígado con implantes metastásicos puede ser visible como una masa nodular en el hipocondrio derecho, que se moviliza con la respiración. La forma en cúpula del abdomen con visualización de movimiento de las asas intestinales subyacentes suele deberse a obstrucción intestinal. La inspección, en el caso de la ascitis, revela un abombamiento más o menos acentuado del abdomen, adoptando el aspecto de vientre de batracio, al situarse la ascitis hacia las partes laterales por acción de la gravedad, o en forma de obús si la ascitis es masiva o a tensión. Esta misma distensión ocasiona una diastasis de los músculos rectos del abdomen y, por la tensión del líquido ascítico, pueden aparecer hernias crurales e inguinales y la protrusión del ombligo con hernia umbilical. El abdomen de los pacientes suele presentar una circulación colateral en los flancos. Cuando la dirección del flujo se aleja del ombligo por lo general refleja la existencia de hipertensión portal. La presencia de colaterales venosas con el flujo dirigiéndose desde la parte inferior del abdomen hacia el ombligo sugiere una obstrucción de la vena cava inferior, mientras que el flujo descendente hacia el ombligo suele observarse en la obstrucción de la vena cava superior.
La palpación pone de manifiesto el aumento de tensión de la pared abdominal. Las masas abdominales suelen identificarse por su firmeza y fijeza. En la ascitis puede existir la denominada «oleada ascítica»; para percibirla se coloca una mano sobre un flanco y con la otra se percute sobre el flanco simétrico para que la mano que palpa capte la oleada del líquido provocada por la percusión. Si la ascitis se encuentra a tensión, el hígado y el bazo eluden la palpación. En estas circunstancias se debe buscar el signo del témpano, que consiste en deprimir bruscamente la mano en la pared abdominal correspondiente a la zona del hipocondrio derecho o izquierdo; en caso de hepatomegalia o esplenomegalia el explorador percibe el choque de retorno de ambas vísceras. Un bazo ligeramente aumentado de tamaño junto con ascitis puede ser el único signo de una cirrosis oculta. Es también característico de la cirrosis la palpación de un hígado de consistencia firme y borde romo, mientras que un hígado blando sugiere que la obstrucción al flujo portal es extrahepática. Si el hígado es pulsátil y hay ascitis debe sospecharse una insuficiencia tricúspide. Un hígado muy duro o nodular es indicativo de que está infiltrado por un tumor y, cuando se acompaña de ascitis, sugiere que esta última se debe a una carcinomatosis peritoneal. En cambio, la ascitis de aparición brusca junto con una hepatomegalia dolorosa es muy característica del síndrome de Budd-Chiari.
La percusión cuidadosa servirá para distinguir entre crecimiento generalizado del abdomen y tumefacción localizada producida por crecimiento uterino, quiste de ovario, vejiga distendida, hidronefrosis masiva o quiste renal, dilatación gástrica secundaria a obstrucción pilórica o tumor intraabdominal. La localización fija de la matidez en el mesogastrio e hipogastrio en una mujer permitirá sospechar embarazo o un quiste de ovario. La percusión permite también delimitar un hígado grande o pequeño. La pérdida de la matidez hepática normal puede deberse a necrosis hepática masiva. Si la ascitis no está tabicada, la percusión del abdomen muestra una matidez en la región infraumbilical y en los flancos, mientras que la zona periumbilical suele ser timpánica. Siguiendo la ley de la gravedad, el líquido se desplaza a las zonas más declives y, por lo tanto, al adoptar el decúbito lateral la zona de matidez aumenta en el flanco próximo a la superficie de apoyo, en tanto que desaparece del otro (matidez desplazable). Si el volumen de la ascitis es pequeño, su presencia puede pasar inadvertida a menos que la exploración se lleve a cabo en el paciente apoyado sobre las manos y las rodillas, en cuyo caso puede apreciarse matidez en la zona de mayor declive. En la obesidad masiva la matidez a la percusión no se limita a las zonas laterales del abdomen, y la sonoridad no se modifica al cambiar al paciente de posición.
Debe intentarse determinar si una masa es sólida o quística, homogénea o irregular, y si se mueve con la respiración. El hígado, el bazo y la vesícula biliar deben descender con la respiración a menos que estén fijos por adherencias o por extensión del tumor más allá del órgano. En cambio, una masa fija que no desciende con la respiración puede indicar que es retroperitoneal. La hiperestesia, en especial si es localizada, puede indicar un proceso inflamatorio (p. ej., un absceso); también puede deberse a distensión del peritoneo visceral o a necrosis tumoral. Debe efectuarse siempre una exploración rectal y ginecológica ya que puede revelar masas tumorales o infecciosas que podrían pasar inadvertidas y distinguir un proceso pélvico de la ascitis.
La auscultación puede revelar los sonidos de alta frecuencia («de lucha») de la obstrucción intestinal precoz, o un ruido de chapoteo debido al aumento de líquido y gas en una víscera hueca dilatada como en la abstrucción pilórica con dilatación gástrica masiva o una oclusión establecida. La auscultación de un soplo sobre la superficie hepática es característica del hepatocarcinoma, aunque también puede estar presente en la hepatitis aguda seudotumoral.
Las exploraciones de diagnóstico por la imagen y de laboratorio son esenciales para confirmar o ampliar las impresiones obtenidas mediante la exploración clínica. Las radiografías en decúbito y en bipedestación del abdomen pueden demostrar las asas intestinales dilatadas, con los niveles hidroaéreos característicos de la obstrucción intestinal. Una radiografía simple de abdomen puede revelar el colon distendido de una colitis ulcerosa y proporcionar una valiosa información acerca del tamaño del hígado y del bazo. Un diafragma derecho irregular y elevado puede indicar un absceso hepático o un hepatoma. La presencia de líquido en la cavidad abdominal determina una borrosidad de la radiografía de abdomen, que adopta el aspecto de vidrio esmerilado, sobre todo, las estructuras retroperitoneales como los riñones y el psoas. Además, el líquido acumulado borra el borde inferior lateral del lóbulo hepático derecho y desplaza las asas intestinales, que aparecen separadas entre sí, hacia el centro del abdomen. La ecografía resulta a menudo valiosa para detectar ascitis ya que permite poner de manifiesto colecciones intraabdominales de escaso volumen que no serían detectables por otros métodos. Además, permite apreciar datos que facilitan el diagnóstico de la enfermedad responsable de la ascitis, como hipertensión portal, hepatomegalia compatible con cirrosis, esplenomegalia, tumores hepáticos con trombosis de la porta, tumores metastásicos, etc. La TC abdominal proporciona también resultados similares, siendo más útil cuando el paciente presenta obesidad importante o meteorismo. Para la búsqueda de un tumor primario suelen ser necesarios los estudios del tubo digestivo con bario u otro medio de contraste.
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Aunque la ascitis puede aparecer en el contexto de numerosos procesos patológicos, su presencia es, con mucho, más frecuente en la cirrosis hepática. Desde el punto de vista etiológico los diferentes procesos capaces de determinar la aparición de ascitis pueden agruparse en dos grandes apartados según exista o no afectación de la serosa peritoneal.
Entre los procesos que cursan sin afectación de la serosa peritoneal la mayoría causa ascitis a través de la producción de hipertensión portal. El más importante es la cirrosis hepática. Menos frecuentes son la hepatitis alcohólica, el cáncer primitivo y metastásico de hígado y la hepatitis aguda vírica de aparición subaguda, así como todas las causas que determinen la aparición de congestión hepática, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la pericarditis constrictiva, la trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) y la enfermedad venooclusiva. En segundo lugar, existe una serie de procesos que causan ascitis a través de una hipoalbuminemia, como el síndrome nefrótico, la enteropatía perdedora de proteínas y el déficit de aporte en la malnutrición. Finalmente, en otra serie de procesos la ascitis es consecuencia de mecanismos fisiopatológicos diferentes, siendo los más importantes la ascitis de origen pancreático, la ascitis quilosa, el mixedema, el síndrome de Meigs y la ascitis que aparece en el curso de una diálisis peritoneal o de una hemodiálisis periódica.
Entre los procesos capaces de determinar la aparición de ascitis con afectación de la serosa peritoneal, los más importantes son las infecciones y las neoplasias. Entre las primeras se incluyen la peritonitis bacteriana y la peritonitis tuberculosa, y entre las segundas, la carcinomatosis peritoneal metastásica, que en el 75 % de los casos es secundaria a un adenocarcinoma, y menos frecuente el mesotelioma peritoneal primario (en relación con la exposición al asbesto). Otras causas más raras son el seudomixoma peritoneal, las vasculitis, la peritonitis granulomatosa (en el curso de la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn) y la gastroenteritis eosinofílica.
DIAGNÓSTICO
Aunque el diagnóstico de ascitis debe sospecharse tras la realización de la historia clínica y la exploración física completa, su confirmación se basa en la paracentesis diagnóstica, con la finalidad de analizar sus características macroscópicas y efectuar un estudio bioquímico, citológico y microbiológico.
Desde el punto de vista macroscópico, el líquido ascítico sugiere un contenido bajo de proteínas cuando su aspecto es seroso o amarillo-cetrino, como ocurre en la mayoría de los pacientes con cirrosis, y un elevado contenido en proteínas cuando su aspecto es turbio. Si el líquido obtenido es serohemático es necesario descartar la posibilidad de un cáncer primitivo de hígado, una carcinomatosis peritoneal o una pancreatitis necrohemorrágica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aproximadamente el 15 % de los pacientes cirróticos con ascitis pueden presentar un trasudado serohemático sin que necesariamente exista una neoplasia injertada sobre la cirrosis. Otras causas menos frecuentes de ascitis serohemática son la rotura de un hemangioma hepático o un embarazo ectópico y los traumatismos abdominales (rotura de bazo). El hallazgo de una ascitis hemorrágica constituye casi siempre indicación de laparotomía urgente. Un aspecto lactescente o lechoso permitirá sospechar la existencia de una ascitis quilosa o quiliforme. Por último, menos frecuente es el aspecto de un líquido ascítico bilioso o mucinoso, en cuyo caso probablemente la causa de la ascitis sea un seudomixoma peritoneal secundario, en la mayoría de los casos, a un cistadenoma o cistadenocarcinoma de ovario o del apéndice.
Entre los métodos bioquímicos para el estudio del líquido ascítico, la concentración de proteínas permitirá considerarlo un trasudado, cuando sea inferior a 20 g/l, o un exudado, cuando sea superior a 30 g/l. Las ascitis que contienen proteínas entre 20 y 30 g/l son más difícilmente clasificables. La determinación aislada de las proteínas puede inducir a interpretar erróneamente un líquido ascítico como exudado. Es por ello que es preciso determinar el nivel de láctico-deshidrogenasa (LDH) en el líquido ascítico para conocer con mayor precisión si la ascitis es un exudado. Este parámetro es más fidedigno, de manera que unas concentraciones de LDH en líquido ascítico superiores a 300 U/l o a las del suero son diagnósticas de exudado. Las principales causas de trasudado son la hipertensión portal y la hipoalbuminemia, y las de exudado, la peritonitis bacteriana secundarias y tuberculosa, la carcinomatosis peritoneal, el mesotelioma, el mixedema y la ascitis pancreática. Aunque la ascitis en la cirrosis hepática es generalmente un trasudado, en el 15 % de los casos puede ser un exudado.
La determinación de amilasas y lipasas en el líquido ascítico tiene valor en casos en que se sospecha un origen pancreático de la ascitis. La presencia de unas amilasas altas junto con unas lipasas también elevadas (valores superiores a los del plasma) permitirá asegurar el origen pancreático de la ascitis, que en el 80 % de los casos corresponden a pacientes afectos de pancreatitis crónica alcohólica. Menos frecuentes son las ascitis pancreáticas secundarias a traumatismos abdominales o a tumores que provoquen una rotura de los conductos pancreáticos. La coexistencia de amilasas elevadas en el líquido ascítico con lipasas normales sugiere un origen extrapancreático de la ascitis, siendo las causas más frecuentes las neoplasias ginecológicas, especialmente el cistadenocarcinoma de ovario y el quiste gigante de ovario.
En los líquidos lactescentes se deben determinar lípidos totales, triglicéridos y quilomicrones para realizar el diagnóstico diferencial entre una ascitis quilosa y una quiliforme. Cuando la cifra de lípidos totales sea superior a 3 g/l y esté por encima de la concentración de lípidos en suero, la cifra de triglicéridos en líquido ascítico sea superior a la del suero y los quilomicrones en líquido ascítico estén muy elevados, se puede realizar con seguridad el diagnóstico de ascitis quilosa. En caso contrario ha de considerarse una ascitis quiliforme, cuyo especial aspecto lactescente suele estar causado por un número elevado de células. La causa más frecuentes de ascitis quilosa, desde el punto de vista clínico, es la ascitis quilosa crónica, siendo en el 80 % de los casos de etiología neoplásica, con un 50 % de linfomas y un 50 % de neoplasias primarias o metastásicas de otro origen, fundamentalmente gástrico, pancreático y mama. Otras causas son cirrosis hepática, pancreatitis, tuberculosis, adherencias intestinales, trombosis de la arteria subclavia, malformaciones congénitas, etc. En el 11 % de los casos la etiología es traumática por lesiones de los vasos linfáticos mayores de un territorio determinado, como puede ocurrir después de la anastomosis esplenorrenal, la aneurismectomía aórtica, la linfadenectomía retroperitoneal, el trasplante renal o la pancreatoduodenectomía. Finalmente, existe un grupo reducido de etiología idiopática entre las que puede incluirse la linfangiectasia intestinal.
Cuando se sospecha una ascitis neoplásica, además del valor de la concentración de LDH en el líquido ascítico y el cociente entre esta concentración y la del plasma, otras determinaciones que pueden efectuarse en el líquido ascítico y que son útiles para la diferenciación entre la ascitis neoplásica y la cirrótica son las siguientes: colesterol, lípidos totales, fibronectina, antígeno carcinoembrionario y productos de degradación de la fibrina. De todos estos parámetros, la concentración de colesterol en el líquido ascítico, ya que se encuentra elevada en casi todas las ascitis neoplásicas en comparación con la ascitis cirrótica, parece ser el más importante debido a su simplicidad y a su eficacia en relación con su coste.
Aunque la glucosa puede encontrarse muy disminuida en todos aquellos procesos infecciosos que cursan con ascitis, su valor tiene una especificidad muy baja y aporta, por lo tanto, muy pocos datos útiles en el estudio de la ascitis.
El estudio citológico del líquido ascítico es otro aspecto de capital importancia. El examen microscópico del sedimento del líquido tras centrifugación permite determinar el número de leucocitos, la fórmula leucocitaria y el número de hematíes. La presencia de más de 500 leucocitos/jxl con más de 250 polimorfonucleares/jxl sugiere la existencia de una peritonitis bacteriana, que según las circunstancias de su aparición podrá ser espontánea o secundaria. La detección en el líquido ascítico de más de 500 leucocitos/jxl con más del 80 % de células mononucleares, especialmente linfocitos, permite sospechar una peritonitis tuberculosa. Además del examen del sedimento, deben recogerse unos 5-10 ml de líquido para efectuar un estudio anatomopatológico, pues en la ascitis de origen neoplásico pueden detectarse células atípicas en más del 60 % de los casos, sobre todo cuando se obtienen cantidades suficientes de líquido (al menos varios centenares de mililitros).
Los estudios bacteriológicos consisten en la tinción y el cultivo del líquido. Las tinciones más empleadas son la tinción de Gram, que permite reconocer el germen responsable de las peritonitis bacterianas en el 25 % de los casos, y la de Ziehl-Neelsen que permite detectar bacilos ácido alcohol resistentes en el 5 % de las peritonitis tuberculosas. De estos datos se infiere que la concentración de gérmenes en el líquido ascítico suele ser relativamente baja. Por ello, para la realización del cultivo de la ascitis, se deben sembrar unos 20 ml de líquido en medios aerobios y anaerobios en la cabecera del paciente por inoculación directa en frascos de hemocultivo. Con estas precauciones el cultivo suele ser positivo en el 50-60 % de los casos de peritonitis bacteriana espontánea y en el 40 % de las peritonitis tuberculosas si se efectúa el cultivo en el medio de Löwenstein.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante la presencia de ascitis debe seguirse un estudio sistemático para su correcto diagnóstico y tratamiento. El primer paso será la realización de una historia clínica completa y la exploración física del paciente. El siguiente paso indispensable es la obtención de una muestra de líquido ascítico por medio de la práctica de una paracentesis con la finalidad de analizar sus características macroscópicas y someterlo a un estudio bioquímico, bacteriano y citológico. Finalmente, una vez explorado el paciente clínica y analíticamente y realizados los exámenes del líquido ascítico citados, si el origen de la ascitis continúa sin conocerse, lo que ocurre en alrededor del 5-10 % de los casos, debe recurrirse a los métodos instrumentales para el diagnóstico diferencial y, especialmente, la laparoscopia, que permite la visualización directa de los órganos intraabdominales y la toma de biopsias múltiples dirigidas.
HINCHAZON ABDOMINAL
La hinchazón o distensión abdominal es un problema frecuente en medicina clínica y puede ser la manifestación inicial de una enfermedad general sistémica o de un padecimiento localizado en el abdomen. La existencia de gas en el interior del conducto digestivo ocasiona a veces una distensión abdominal llamativa. La obesidad y la lordosis lumbar pueden también causar un abdomen prominente pero, por lo general, éste puede distinguirse fácilmente de los verdaderos aumentos de volumen de la cavidad peritoneal mediante la historia clínica y la exploración física. Otros procesos que pueden causar aumento de tamaño del abdomen son un megacolon, el embarazo, un riñón muy grande a causa de hidronefrosis masiva o de la presencia de un quiste renal voluminoso, una obstrucción pilórica con dilatación gástrica masiva, la distensión de la vejiga urinaria, los tumores abdominales de gran tamaño y la acumulación excesiva de líquido en el abdomen o ascitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ante todo paciente con hinchazón abdominal deben realizarse una historia clínica y una exploración física cuidadosa. La distensión abdominal progresiva suele acompañarse de una sensación de tracción o estiramiento en los flancos o las ingles y de una lumbalgia vaga. La presencia de ascitis a tensión y los tumores abdominales de gran tamaño, al aumentar la presión intraabdominal, pueden producir pirosis, debido a reflujo gastroesofágico, así como disnea, ortopnea y taquipnea por elevación del diafragma. La coexistencia de ascitis y derrame pleural, más frecuente en el lado derecho, posiblemente debido a la fuga de líquido ascítico a través de comunicaciones pleuroperitoneales por defectos congénitos del diafragma, puede contribuir también a la dificultad respiratoria. Por lo general, la distensión abdominal progresiva cursa sin dolor. El dolor localizado suele ser consecuencia de la afectación de un órgano abdominal (p. ej., un hígado congestivo, un bazo grande o un tumor de colon). El dolor es raro en la cirrosis con ascitis y, cuando está presente, debe pensarse en la posibilidad de peritonitis, hepatocarcinoma o pancreatitis. En el paciente con hinchazón abdominal difusa debe investigarse si existen o no antecedentes de consumo aumentado de alcohol, transfusiones y/o episodios ictéricos previos, cambios del ritmo intestinal o rectorragias, así como antecedentes de cardiopatía reumática, datos que podrán orientar hacia la presencia de una cirrosis hepática, un tumor colorrectal con carcinomatosis peritoneal o una insuficiencia cardíaca congestiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física general cuidadosa puede aportar datos valiosos con respecto a la etiología de la hinchazón abdominal. Así, la existencia de telangiectasias, eritema palmar y fetor hepaticus sugieren una cirrosis subyacente, mientras que una adenopatía supraclavicular o la ingurgitación yugular obligan a descartar una neoplasia digestiva o una cardiopatía congestiva, respectivamente. En los pacientes cirróticos la aparición de edemas en las extremidades inferiores acontece casi siempre después de la ascitis, aunque en algunos enfermos ocurre al revés. En ocasiones el edema puede alcanzar el escroto y la pared abdominal. También puede haber edemas generalizados (anasarca) en la insuficiencia cardíaca congestiva y en el síndrome nefrótico.
En la inspección del abdomen debe distinguirse la hinchazón localizada de la generalizada. La mayoría de los tumores intraabdominales originan abultamientos circunscritos. La hidronefrosis masiva o un quiste voluminoso renal ocasiona un abultamiento de la pared lateral del abdomen. Una masa epigástrica con peristaltismo evidente de izquierda a derecha indica, por lo general, una obstrucción pilórica. La hinchazón abdominal debida a una distensión de la vejiga urinaria causa un abombamiento intenso centrado en la línea media de la porción inferior del abdomen. Una masa inmóvil en el ombligo es muy sugestiva de carcinomatosis peritoneal. Un hígado con implantes metastásicos puede ser visible como una masa nodular en el hipocondrio derecho, que se moviliza con la respiración. La forma en cúpula del abdomen con visualización de movimiento de las asas intestinales subyacentes suele deberse a obstrucción intestinal. La inspección, en el caso de la ascitis, revela un abombamiento más o menos acentuado del abdomen, adoptando el aspecto de vientre de batracio, al situarse la ascitis hacia las partes laterales por acción de la gravedad, o en forma de obús si la ascitis es masiva o a tensión. Esta misma distensión ocasiona una diastasis de los músculos rectos del abdomen y, por la tensión del líquido ascítico, pueden aparecer hernias crurales e inguinales y la protrusión del ombligo con hernia umbilical. El abdomen de los pacientes suele presentar una circulación colateral en los flancos. Cuando la dirección del flujo se aleja del ombligo por lo general refleja la existencia de hipertensión portal. La presencia de colaterales venosas con el flujo dirigiéndose desde la parte inferior del abdomen hacia el ombligo sugiere una obstrucción de la vena cava inferior, mientras que el flujo descendente hacia el ombligo suele observarse en la obstrucción de la vena cava superior.
La palpación pone de manifiesto el aumento de tensión de la pared abdominal. Las masas abdominales suelen identificarse por su firmeza y fijeza. En la ascitis puede existir la denominada «oleada ascítica»; para percibirla se coloca una mano sobre un flanco y con la otra se percute sobre el flanco simétrico para que la mano que palpa capte la oleada del líquido provocada por la percusión. Si la ascitis se encuentra a tensión, el hígado y el bazo eluden la palpación. En estas circunstancias se debe buscar el signo del témpano, que consiste en deprimir bruscamente la mano en la pared abdominal correspondiente a la zona del hipocondrio derecho o izquierdo; en caso de hepatomegalia o esplenomegalia el explorador percibe el choque de retorno de ambas vísceras. Un bazo ligeramente aumentado de tamaño junto con ascitis puede ser el único signo de una cirrosis oculta. Es también característico de la cirrosis la palpación de un hígado de consistencia firme y borde romo, mientras que un hígado blando sugiere que la obstrucción al flujo portal es extrahepática. Si el hígado es pulsátil y hay ascitis debe sospecharse una insuficiencia tricúspide. Un hígado muy duro o nodular es indicativo de que está infiltrado por un tumor y, cuando se acompaña de ascitis, sugiere que esta última se debe a una carcinomatosis peritoneal. En cambio, la ascitis de aparición brusca junto con una hepatomegalia dolorosa es muy característica del síndrome de Budd-Chiari.
La percusión cuidadosa servirá para distinguir entre crecimiento generalizado del abdomen y tumefacción localizada producida por crecimiento uterino, quiste de ovario, vejiga distendida, hidronefrosis masiva o quiste renal, dilatación gástrica secundaria a obstrucción pilórica o tumor intraabdominal. La localización fija de la matidez en el mesogastrio e hipogastrio en una mujer permitirá sospechar embarazo o un quiste de ovario. La percusión permite también delimitar un hígado grande o pequeño. La pérdida de la matidez hepática normal puede deberse a necrosis hepática masiva. Si la ascitis no está tabicada, la percusión del abdomen muestra una matidez en la región infraumbilical y en los flancos, mientras que la zona periumbilical suele ser timpánica. Siguiendo la ley de la gravedad, el líquido se desplaza a las zonas más declives y, por lo tanto, al adoptar el decúbito lateral la zona de matidez aumenta en el flanco próximo a la superficie de apoyo, en tanto que desaparece del otro (matidez desplazable). Si el volumen de la ascitis es pequeño, su presencia puede pasar inadvertida a menos que la exploración se lleve a cabo en el paciente apoyado sobre las manos y las rodillas, en cuyo caso puede apreciarse matidez en la zona de mayor declive. En la obesidad masiva la matidez a la percusión no se limita a las zonas laterales del abdomen, y la sonoridad no se modifica al cambiar al paciente de posición.
Debe intentarse determinar si una masa es sólida o quística, homogénea o irregular, y si se mueve con la respiración. El hígado, el bazo y la vesícula biliar deben descender con la respiración a menos que estén fijos por adherencias o por extensión del tumor más allá del órgano. En cambio, una masa fija que no desciende con la respiración puede indicar que es retroperitoneal. La hiperestesia, en especial si es localizada, puede indicar un proceso inflamatorio (p. ej., un absceso); también puede deberse a distensión del peritoneo visceral o a necrosis tumoral. Debe efectuarse siempre una exploración rectal y ginecológica ya que puede revelar masas tumorales o infecciosas que podrían pasar inadvertidas y distinguir un proceso pélvico de la ascitis.
La auscultación puede revelar los sonidos de alta frecuencia («de lucha») de la obstrucción intestinal precoz, o un ruido de chapoteo debido al aumento de líquido y gas en una víscera hueca dilatada como en la abstrucción pilórica con dilatación gástrica masiva o una oclusión establecida. La auscultación de un soplo sobre la superficie hepática es característica del hepatocarcinoma, aunque también puede estar presente en la hepatitis aguda seudotumoral.
Las exploraciones de diagnóstico por la imagen y de laboratorio son esenciales para confirmar o ampliar las impresiones obtenidas mediante la exploración clínica. Las radiografías en decúbito y en bipedestación del abdomen pueden demostrar las asas intestinales dilatadas, con los niveles hidroaéreos característicos de la obstrucción intestinal. Una radiografía simple de abdomen puede revelar el colon distendido de una colitis ulcerosa y proporcionar una valiosa información acerca del tamaño del hígado y del bazo. Un diafragma derecho irregular y elevado puede indicar un absceso hepático o un hepatoma. La presencia de líquido en la cavidad abdominal determina una borrosidad de la radiografía de abdomen, que adopta el aspecto de vidrio esmerilado, sobre todo, las estructuras retroperitoneales como los riñones y el psoas. Además, el líquido acumulado borra el borde inferior lateral del lóbulo hepático derecho y desplaza las asas intestinales, que aparecen separadas entre sí, hacia el centro del abdomen. La ecografía resulta a menudo valiosa para detectar ascitis ya que permite poner de manifiesto colecciones intraabdominales de escaso volumen que no serían detectables por otros métodos. Además, permite apreciar datos que facilitan el diagnóstico de la enfermedad responsable de la ascitis, como hipertensión portal, hepatomegalia compatible con cirrosis, esplenomegalia, tumores hepáticos con trombosis de la porta, tumores metastásicos, etc. La TC abdominal proporciona también resultados similares, siendo más útil cuando el paciente presenta obesidad importante o meteorismo. Para la búsqueda de un tumor primario suelen ser necesarios los estudios del tubo digestivo con bario u otro medio de contraste.
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