Coma y muerte encefalica. Donacion de organos



DEFINICION Y CONCEPTOS RELACIONADOS.
El coma se define como la ausencia de conciencia y la inca­pacidad de respuesta ante cualquier estímulo externo. La conciencia, estado de alerta con capacidad de respuesta a estímulos internos y externos, depende tanto de un nivel de vigilia como de un contenido intacto. Entre el estado de conciencia normal y el coma profundo existen distin­tos niveles graduales de conciencia. Así, el término confu­sión o letargia denotaría la incapacidad para pensar con rapidez y claridad, y el estado de estupor designaría la situación en que el paciente tiene reducidas su capacidad mental y actividad física, pero es capaz de ser despertado con estímulos vigorosos y repetidos, manifestando res­puestas simples, lentas y, en ocasiones, inadecuadas. En el extremo del espectro se hallaría el coma, entendido como la ausencia total de conciencia y la incapacidad de res­puesta. Existen varios grados de profundidad de coma, que abarcan desde estados en los que no hay respuesta a ningún tipo de estímulo (corneal, pupilar) hasta estados en los que está preservada la respuesta a los reflejos del tronco encefálico. Esta situación neurológica puede ser dinámica, y el nivel de alteración de la conciencia modifi­carse en el tiempo.

Es importante definir una serie de situaciones clínicas que pueden confundirse con el coma. El estado vegetativo persistente se presenta generalmente tras episodios de coma profundo secundarios a lesiones cerebrales muy gra­ves. El paciente puede recuperar la apertura ocular espon­tánea o al estímulo y ciertas actividades vegetativas (respi­ración) sin que exista ni se manifieste ningún signo de interacción con el exterior. Estos estados deben distinguir­se claramente del denominado estado de desaferenciación (locked-in syndrome) en el que el paciente no tiene altera­ción de la conciencia en cuanto a su capacidad de conectar con el medio, pero es incapaz de manifestar su respuesta ante los estímulos (tetraplejía y parálisis de pares craneales bajos), restando sólo la capacidad de mover los ojos en sentido vertical y parpadear. Este estado es generalmente secundario a una lesión del tronco cerebral con afectación de las vías corticobulbares y corticoespinales que impiden al paciente la capacidad de respuesta motora. Cuadros similares se han descrito en pacientes afectos de polineuropatía aguda (síndrome de Guillain-Barré), poliomielitis aguda y miastenia grave. También se ha denominado este estado con el término de mutismo acinético o coma vigil, aunque algunos autores definen con este nombre las situa­ciones en las que el paciente no tiene capacidad cognitiva ni presenta movimientos espontáneos, pero tiene ciclos de sueño-vigilia y aparenta tener cierto grado de interés por el medio. Estas definiciones, sin embargo, son confusas y no están universalmente aceptadas.

PATOGENIA Y CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL COMA.
El estado de conciencia depende de la activación de los hemisferios cerebrales por grupos de neuronas localizados en el siste­ma reticular activador del tronco encefálico. Esto explica que el coma pueda aparecer secundariamente a la afecta­ción difusa de los hemisferios cerebrales o a la afectación del sistema reticular ascendente del tronco cerebral. Las lesiones de la médula espinal, el bulbo, el cerebelo y la pro­tuberancia inferior no afectan el estado de conciencia, que sí aparece alterado cuando la lesión alcanza la zona alta protuberancial o mesencéfalo. La destrucción de la forma­ción reticular en el área superior del tronco encefálico pro­voca de forma invariable un estado de ausencia de respues­ta ante estímulos, que se manifiesta por ondas lentas y sincronizadas en el EEG. Igualmente, la conciencia parece depender de la integridad bilateral del hipotálamo y del tálamo. La pérdida de conciencia por afectación hemisféri­ca requiere la alteración de un gran volumen de tejido (lesiones bilaterales extensas), siendo más influyente el hemisferio dominante.

Estas alteraciones pueden producirse de maneras muy diversas. Un primer mecanismo sería aquel en que existe una interferencia directa con la actividad metabólica neuronal, por falta de sustratos energéticos (hipoglucemia, hipoxia, shock) o por toxicidad directa sobre el SNC (cetoacidosis, uremia, coma hepático).

Las neuronas son extremadamente dependientes del oxígeno y la glucosa. Las cetonas se metabolizan, especial­mente en períodos de ayuno, aunque de forma limitada y los lípidos no pueden ser utilizados. En el cerebro no existen depósitos de glucógeno. Por ello, el tejido neural depende de un continuo aporte.

Un descenso crítico de la presión de perfusión cerebral (PPC) provoca un descenso de la actividad metabólica cerebral, que finalmente conduce a la muerte celular. En el adulto la masa cerebral es de 1,5 kg y recibe un flujo san­guíneo de 750 ml/min (15-20 % del gasto cardíaco) (45-65 ml/100g/min). El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es directamente proporcional a la PPC e inversamente pro­porcional a las resistencias vasculares cerebrales. Cuando la PPC disminuye, se dilatan las arteriolas y aumenta el FSC. Al llegar al límite de la autorregulación, la capacidad de vasodilatación se agota y el FSC disminuye pasivamen­te al descenso de la PPC. Inicialmente se produce un au­mento de la extracción de oxígeno hasta que llega a un límite en que el metabolismo cerebral comienza a declinar y la transmisión sináptica se altera (manifestaciones en el EEG). Más adelante se produce el fracaso de la membrana neuronal, que conduce a la muerte celular y el consiguien­te infarto cerebral. El desarrollo del infarto depende del grado y la duración de la reducción del flujo. Por todo ello, los procesos patológicos que cursan con hipotensión y reducción del FSC pueden provocar coma (shock cardiogénico).

El alcohol, los barbitúricos y otras drogas inducen el coma por su efecto sobre la membrana celular neuronal.
Las crisis convulsivas generalizadas, que provocan una descarga neuronal súbita, constituyen otro conocido mecanismo causante de coma.

Un segundo mecanismo de producción del coma se debe a la existencia de lesiones estructurales cerebrales. A medida que las lesiones crecen dentro de la cavidad cra­neal, disminuye la distensibilidad cerebral y aumenta la presión intracraneal (PIC), lo que conduce a una disminu­ción del FSC. Si la PIC sigue aumentando, especialmente alrededor del área en la que existe la lesión, se producen unos gradientes de presión entre los distintos comparti­mientos intracraneales. Las lesiones supratentoriales ocu­pantes de espacio (tumor, hemorragia, infarto o absceso) provocan coma, por extensión directa sobre el tronco cere­bral o por compresión y desplazamiento caudal de éste (herniación central) o herniación transtentorial del lóbulo temporal (herniación uncal). En las lesiones infratentoriales el coma puede producirse por afectación directa de la lesión en el tronco, por compresión directa de éste, por compresión secundaria a una herniación transtentorial inversa (gradiente de presión desde la fosa posterior hacia el territorio supratentorial, que provoca un desplazamien­to hacia arriba de las estructuras infratentoriales) o, final­mente, por la herniación amigdalar a través del agujero occipital.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
El coma es una manifestación clínica de diversas enfermedades y constituye el motivo de alrededor del 3 % de los ingresos hospitalarios en urgencias. En ocasiones la etiología del coma es obvia, como en el caso de un trauma­tismo craneoencefálico grave, pero muy a menudo la causa es desconocida y la actuación clínica debe dirigirse a averiguar y tratar la causa. El diagnóstico precoz orientará el tratamiento y puede mejorar el pronóstico.

Inicialmente se debe interrogar sobre los antecedentes clínicos del paciente que, en muchas ocasiones, conducirán al diagnóstico (p. ej., hepatopatía grave, tumor cerebral, alcoholismo). Los síntomas previos a la aparición de la sintomatología neurológica son de gran utilidad: la presencia de cefalea y vómitos antes del coma puede traducir una hemorragia subaracnoidea (HSA) o un aumento de la PIC de otra etiología; el dolor retrosternal puede presentarse tras una disección aórtica o un IAM; la aparición de vértigo puede sugerir un accidente cerebrovascular del tronco. Finalmente, el patrón temporal del inicio de la sintomatología es clave (inicio súbito en el paro cardíaco, instaura­ción progresiva tras la ingestión de drogas).

A continuación, la exploración clínica general aportará un sinfín de signos característicos de cada enfermedad (cuya descripción detallada se aparta del contenido de este capítulo) que pueden ser de gran ayuda para orientar la etiología del coma.

La presencia de fiebre sugerirá una infección sistémica o una meningitis y sólo en ocasiones será atribuible a una lesión cerebral que afecte el centro termorregulador (HSA o lesión hipotalámica). Otras causas de hipertermia asocia­da al coma son una crisis tirotóxica, la intoxicación por anticolinérgicos, el golpe de calor y, más raramente, un síndrome neuroléptico maligno. La hipotermia se observa a menudo en pacientes intoxicados (alcohol, barbitúricos), con mala perfusión periférica (shock cardiogénico) o en el mixedema. Las lesiones en el hipotálamo posterior tam­bién pueden causar hipotermia.

Un paciente bradipneico puede estar en coma secunda­riamente a una intoxicación por mórficos u otras dro­gas, mientras que la respiración profunda y rápida (de Kussmaul) se explicaría por una acidosis metabólica (ceto-acidosis, intoxicación por metanol), una neumonía, un edema pulmonar o en el contexto de la encefalopatía hepática y, sólo en ocasiones, por una lesión pontina.

Cifras elevadas de presión arterial pueden indicar una hemorragia cerebral o una encefalopatía hipertensiva co­mo causa del coma, así como cualquier entidad que curse con una PIC elevada. Por el contrario, la hipotensión puede ser manifestación del coma diabético, intoxicación por alcohol o barbitúricos, enfermedad de Addison o, más a menudo, shock hipovolémico o cardiogénico o sepsis. La afectación medular también puede cursar con un shock grave.

La inspección cutánea con frecuencia revela signos que orientan el diagnóstico: la presencia de cianosis indicará una mala oxigenación tisular; una coloración rojo-cereza es típica de intoxicación por monóxido de carbono; la hiperemia, la ictericia y las telangiectasias sugieren alco­holismo crónico (habitualmente asociado a fetor enólico); una palidez intensa indica la existencia de sangrado, la aparición de petequias alertará sobre una posible sepsis meningocócica o una embolia grasa.

La exploración del fondo de ojo puede revelar la pre­sencia de papiledema, signo de hipertensión intracraneal, y contraindicar la práctica de una punción lumbar diag­nóstica. El papiledema suele indicar la existencia de una lesión intracraneal con efecto masa o una encefalopatía hipertensiva. Los comas de origen metabólico no cursan con papiledema, excepto el hipoparatiroidismo y la into­xicación por plomo. En la HSA se encuentran de forma característica hemorragias retinianas o subhialoideas. En la encefalopatía hipertensiva se observan los cambios típicos de la retinopatía hipertensiva (exudados, hemorragias y alteraciones vasculares).

Exploración neurológica. Tras la exploración general es imprescindible la realización de una meticulosa explo­ración neurológica para valorar el estado y el nivel de con­ciencia del paciente comatoso y, en ocasiones, establecer las causas del coma.

Inicialmente se debe «medir» la respuesta del paciente a los estímulos de forma progresiva, desde estímulos verbales (enunciando su nombre y dándole órdenes concretas) hasta estímulos dolorosos (presión supraorbicular y suprasternal, subluxación mandibular al tiempo que se libera la vía aérea). Deben valorarse fundamentalmente las respues­tas verbales, oculares y motoras del paciente.

La existencia de rigidez de nuca está habitualmente aso­ciada a meningitis bacteriana, HSA o herniación transtentorial. En la HSA la rigidez puede aparecer hasta 12-24 horas después del inicio del cuadro. Cuando el coma es muy profundo, la rigidez puede desaparecer.

Igualmente deben valorarse la postura y la presencia de movimientos espontáneos de las extremidades, la cabeza y los ojos. La presencia de asimetrías en la exploración acos­tumbra reflejar procesos estructurales como causa del coma, y sólo en casos excepcionales o muy evolucionados traducen una causa metabólica. Se debe detectar la existencia de hemiplejía o hemiparesia (flaccidez, ausencia de movimientos), o la inmovilización de una hemicara (labios y mejillas) durante la espiración. En la mayoría de los casos la hemiplejía refleja una lesión del hemisferio cerebral contralateral, excepto en los casos de herniación temporal ipsolateral con compresión del pedúnculo contralateral. La presencia de movimientos de rascado, de retirada y de protección suele sugerir que los tractos corticospinales están intactos. Cuando se produce una destruc­ción masiva de un hemisferio es frecuente observar crisis comiciales focales en el lado paralizado. Los movi­mientos coreicos, atetósicos o de hemibalismo en un paciente comatoso sugieren afectación de los ganglios basales, igual que ocurre en el paciente consciente. En la exploración es posible detectar algunos movimientos muy sugestivos de la etiología del coma: el flapping tremor o asterixis (movimiento involuntario de las manos en forma de sacudidas que aparece con los brazos estirados, manos en pronación y flexión dorsal y dedos extendidos) suele manifestarse en el coma hepático, y las mioclonías multifocales pueden aparecer en la insuficiencia renal o la ence­falopatía anóxica.

Los movimientos de descerebración (extensión de los brazos con rotación interna y aducción, extensión de codos y muñecas, flexión plantar de los pies y opistótonos) se observan en pacientes con herniación del lóbulo tem­poral y compresión de tronco, lesiones mesencefálicas o protuberanciales bilaterales, lesión de fosa posterior, ano­xia e hipoglucemia. Aunque pueden ser espontáneos, a menudo aparecen como respuesta a estímulos. Se asocian a lesiones con mal pronóstico.

La rigidez de decorticación (flexión de los codos y las muñecas y aducción de los brazos y las piernas extendidas) traduce lesiones del nivel superior (tálamo, cápsula inter­na) y no tiene un pronóstico tan malo, ya que puede suce­der en casos de lesiones potencialmente reversibles.

Cuando uno de estos movimientos de decorticación o descerebración aparece de forma unilateral, el pronóstico es menos ominoso.

Los reflejos osteotendinosos suelen estar preservados hasta estadios finales del coma metabólico o por intoxica­ción. En las lesiones hemisféricas estos reflejos pueden estar alterados y aparecer un reflejo cutáneo plantar anor­mal (reflejo de Babinski) aunque éste también puede observarse en el coma de otra etiología.

Mención aparte merecen los reflejos espinales, inde­pendientes de la función cerebral y del tronco y que pue­den aparecer incluso en pacientes con muerte encefálica. Estos reflejos pueden ser simples (pequeños movimientos) o complejos (abrazo de Lázaro: flexión del tronco y eleva­ción de los brazos) y presentarse espontáneamente o, con mayor frecuencia, ser secundarios a estímulos más o menos intensos.

La presencia de convulsiones es inespecífica y, aparte de los pacientes epilépticos, puede traducir desde un tumor temporal hasta causas metabólicas del coma (hipogluce-mia, uremia, acidosis).
Función del tronco encefálico. Debe explorarse la función del tronco encefálico que traducirá la integridad de las estructuras que lo componen. El patrón respiratorio, la reactividad pupilar, los movimientos oculares y los refle­jos del tronco son los cuatro indicadores más útiles de esta función.

La respiración periódica de Cheyne-Stokes  (oscilaciones lentas entre hipoventilación e hiperventila-ción, con pausas de apnea intercaladas) se relaciona con lesiones supratentoriales masivas, lesiones cerebrales bila­terales profundas y alteraciones metabólicas cerebrales, y se atribuye al aislamiento del centro respiratorio del resto del cerebro, que ocasionaría una excesiva sensibilidad al CO2. La hiperventilación central neurogénica (ventilación rápida [40-70 respiraciones/min] y profunda que conduce a la alcalosis respiratoria) es secundaria a lesiones mesen-cefálicas o protuberanciales altas que provocan una dismi­nución del umbral de respuesta al CO2, a diferencia de la hiperventilación de la neumonía y del edema pulmonar en la que es la hipoxia la que provoca el estímulo. La respi­ración apnéustica (apnea de 2-3 seg de duración tras ins­piraciones profundas) se debe habitualmente a oclusión de la arteria basilar que provoca lesiones protuberanciales bajas. Cuando la lesión es bulbar, la respiración puede vol­verse caótica e interrumpida. Ésta puede progresar hacia inspiraciones poco profundas e infrecuentes y conducir finalmente en la apnea. De hecho, la causa de muerte de los pacientes con afecciones neurológicas graves suele ser el paro respiratorio. Las lesiones supratentoriales que evo­lucionan presentan por lo general un patrón respiratorio progresivo como el descrito (respiración periódica de Cheyne-Stokes, hiperventilación central neurogénica, res­piración caótica y apnea). En las lesiones de la fosa poste­rior la insuficiencia respiratoria puede sobrevenir de forma aguda sin la sucesión de los patrones previos.

La reactividad y el tamaño de la pupila dependen de la integridad de numerosas estructuras. La inervación simpá­tica incluye un arco de tres neuronas que parte del hipotá-lamo y atraviesa el centro ciliospinal de Budge en la médu­la (D1), el ganglio cervical superior y el ganglio ciliar. El impulso parasimpático aferente depende de la indemni­dad del nervio óptico, del quiasma y de su proyección hacia el mesencéfalo, y el impulso eferente, a su vez, requiere la normalidad del núcleo de Edinger-Westphal y el nervio oculomotor. La exploración pupilar puede orien­tar sobre la localización de la lesión o su estado evolutivo. Lesiones en el hipotálamo o en cualquier nivel de la vía simpática pueden ocasionar un síndrome de Horner (miosis, ptosis, lagrimeo). En los pacientes en coma por causa metabólica las pupilas suelen tener un tamaño y una reactividad normales, aunque en algunos casos las alteraciones pupilares también pueden ser útiles para el diagnóstico. La anoxia puede producir pupilas midriáticas o medias y arreactivas y la gravedad de las lesiones residuales provocadas por la anoxia se correlacio­na con la duración del período que tardan las pupilas en recuperar su función. Sin embargo, hay que descartar el efecto de fármacos que en el contexto de la anoxia y el paro cardíaco pueden interferir en la valoración del tama­ño pupilar (atropina, adrenalina).

En el coma ligero de origen metabólico, los ojos se mue­ven de forma aleatoria, lenta y conjugada hacia ambos lados (roving). Estos movimientos se pierden si el coma se profundiza. La desviación conjugada persistente de los ojos hacia un lado, contrario al lado de la parálisis en el caso de lesiones cerebrales hemisféricas (mirando hacia la lesión) o hacia el lado de la parálisis en lesiones pontinas unilaterales (mirando hacia el lado contrario al de la lesión), puede aparecer en los pacientes con coma de origen es­tructural. La desviación inferior de los ojos se manifiesta habitualmente en las lesiones del tronco (mesencéfalo), en la encefalopatía hepática o en pacientes con hidrocefalia y dilatación del III ventrículo. Si la desviación es hacia abajo y hacia dentro, debe sospecharse una lesión talámica o subtalámica. La desviación hacia arriba es muy inespecífi-ca (sueño, epilepsia, síncope, hemorragia vermiana, isque­mia del tronco, encefalitis). El nistagmo en un paciente comatoso es sugestivo de un foco epileptógeno supraten-torial y raramente se presenta aislado sin otra manifesta­ción motora. Las lesiones pontinas aisladas pueden provo­car movimientos oculares rápidos dirigidos hacia abajo con un lento retorno a su posición media (bobbing o sacu­dida ocular).

El reflejo oculocefálico explora la indemnidad del mesencéfalo, la protuberancia y los núcleos de los pares craneales III, IV y VI. Cuando está alterado, los ojos siguen los giros laterales bruscos de la cabeza hacia ambos lados («ojos de muñeca»). Este reflejo no debe explorarse en pacientes con sospecha de lesión cervical. El reflejo oculo-vestibular, que explora además la indemnidad del VIII par craneal, consiste en la instilación de agua helada en ambos oídos y la observación de los movimientos oculares con el paciente incorporado 30o. Normalmente provoca nistag-mo con el componente rápido, alejándose del estímulo, y puede alterarse en pacientes comatosos con afectación de tronco (desviación ocular tónica o incluso ausencia de respuesta) aunque también puede modificarse en las lesiones vestibulares y la encefalopatía hepática. Este reflejo no debe explorarse en pacientes con otorragia o fractura de la base del cráneo, así como tampoco sin comprobar previa­mente la integridad del tímpano.

La pérdida del reflejo corneal (III y VII pares craneales) sucede en estados profundos de coma con depresión de las funciones del tronco. Su ausencia unilateral indica lesión pontina.

La abolición de los reflejos de los pares craneales bajos como el faríngeo y el traqueobronquial, ocurre habitual-mente en casos de coma muy profundo metabólico (ano­xia) y en procesos que llevan a la muerte encefálica.

En pacientes en coma profundo arreactivo con aboli­ción de todos los reflejos de tronco cerebral descritos y en los que se sospeche el diagnóstico de muerte encefálica debe continuarse con la exploración de otras funciones del tronco encefálico: las pruebas de la atropina y la apnea. La prueba de la atropina positiva consiste en la ausencia de respuesta taquicardizante (incremento inferior a 5 lat./min o inferior al 10 % de la frecuencia basal) tras la administra­ción de 0,04 mg/kg de atropina por una vía intravenosa libre de fármacos vasoactivos. La ausencia de tono vagal debido a lesión o destrucción del núcleo ambiguo del IX par craneal (vago) impide el efecto vagolítico de la atropi­na. La prueba de la apnea (ausencia de movimientos respi­ratorios espontáneos tras el tiempo de apnea necesario para estimular los centros respiratorios) pretende compro­bar la ausencia de respiración espontánea y debe realizarse en último lugar, pues puede tener efectos deletéreos sobre un paciente que pudiera no estar en muerte encefálica. En el enfermo en ventilación mecánica, tras la adecuación del patrón ventilatorio mecánico para conseguir una hiper-oxigenación (FiO2 1) y normocapnia, se desconecta el ven­tilador y se coloca una fuente de oxígeno (6 l/min) en el extremo del tubo orotraqueal (oxigenación apneica).

Considerando que en esta situación la PCO2 aumenta unos 2 mm Hg/min, se espera hasta alcanzar niveles de PCO2 de 60 mm Hg, suficientes para estimular el centro respiratorio si estuviera indemne, y se comprueba la ausencia de movi­mientos torácicos o abdominales. Se extraen muestras de sangre para la determinación de los gases arteriales. La prueba se interrumpe al alcanzar los valores de PCO2 deter­minados (entre 3 y 20 min) o si el paciente presenta arrit­mias, desaturación de oxígeno (monitorizado mediante pulsioximetría) o deterioro hemodinámico.

Herniación cerebral.
En el paciente en coma debe prestarse especial atención a los signos clínicos indicado­res de herniación cerebral, por sus implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas. Cuando la PIC aumenta y aparecen gradientes de presión entre los distin­tos compartimientos, puede producirse desplazamiento o herniación del contenido intracraneal de un comparti­miento a otro. En la herniación transtentorial temporal o uncal, la cara medial del lóbulo temporal (uncus) se her­nia a través del tentorio y comprime el tronco cerebral. Inicialmente se manifiestan los signos de la compresión del III par craneal (anisocoria con midriasis homolateral) y, posteriormente, el paciente entra en coma y aparecen sig­nos de focalidad motora (la presión sobre el pedúnculo causa al principio hemiparesia contralateral, que puede convertirse en bilateral si la presión aumenta), llegando a la postura de descerebración. En la herniación central se producen tempranamente disminución del nivel de con­ciencia, pupilas pequeñas pero reactivas y alteración de los reflejos de tronco. Posteriormente, las pupilas se dilatan y aparecen movimientos de descerebración, la respiración se hace atáxica y desaparecen los reflejos del tronco. El aumento de la PIC que invariablemente acompaña la her-niación puede asociarse, aunque con frecuencia de forma tardía, a hipertensión, bradicardia y parálisis del VI par cra­neal.

La herniación también puede producirse en otras localizaciones: la herniación cingulada (desplazamiento de la circunvolución del cuerpo calloso por debajo de la hoz) que puede provocar la compresión de la arteria cerebral anterior y causar un infarto del lóbulo frontal y la herniación transcraneal (postoperatoriamente a través de una craneotomía o tras un traumatismo craneal). Cuan­do el origen de la lesión es infratentorial, el gradiente de presión provoca el desplazamiento o herniación inversa. Inicialmente aparecen cefalea, vómitos y vértigo y, más tarde, alteraciones respiratorias, pupilares y motoras de forma semejante a las lesiones que provocan compresión directa del tronco. Las lesiones infratentoriales son tam­bién la causa más frecuente de herniación amigdalina o cerebelosa (herniación súbita de las amígdalas cerebrales a través del agujero occipital). Asimismo, ésta puede mani­festarse después de una hemorragia que se extiende al IV ventrículo o tras la práctica de una punción lumbar en un paciente con PIC elevada. El cuadro clínico suele tener una evolución rápida con la aparición de paro respiratorio y shock de origen bulbar.

Es importante que la exploración neurológica se realice de forma secuencial para poder determinar la evolución del cuadro clínico. Una manera objetiva y reproducible es utilizar una de las escalas conocidas y sencillas que permi­tan la repetición de estas observaciones. La escala del coma de Glasgow, inicialmente diseñada para la valoración neu­rológica de los pacientes con traumatismos craneales, puede ser aplicable para el coma de cualquier etiología y es ampliamente utilizada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Si la clínica y la exploración no son suficientes para lograr el diagnóstico y evaluar el pronóstico del paciente, se debe recurrir a la práctica de estudios complementarios. Las determinacio­nes sanguíneas pueden revelar alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia y otras alteraciones electro­líticas, alteración de las funciones renal, hepática, tiroidea o suprarrenal) o intoxicaciones (barbitúricos, mórficos). La gasometría permitirá detectar la presencia de hipoxemia, hipercapnia o alteraciones del equilibrio ácido-básico. El hemograma puede mostrar anemia grave o leucocitosis sugestiva de sepsis, y las pruebas de coagulación pueden revelar anomalías que expliquen una hemorragia cerebral. El ECG detectará la presencia de un IAM, arritmias, blo­queos de la conducción, bradicardia grave o pondrá de manifiesto una hipertensión crónica o una coronariopatía adyacente. Si se sospecha meningitis ha de practicarse una punción lumbar diagnóstica. Si se sospecha un aumento de la PIC debe realizarse una TC (o alternativamente una RM craneal) antes de la punción lumbar. La TC puede mos­trar lesiones y hemorragias cerebrales con gran fiabilidad. Igualmente pueden observarse signos de herniación cere­bral: obliteración de las cisternas de la base (herniación central), desplazamiento de la línea media encefálica y del tronco, estrechamiento de las arterias comunicante poste­rior y cerebral posterior, obliteración de la cisterna interpe-duncular, infarto del lóbulo occipital y distorsión y elon­gación del margen del tentorio (herniación uncal). No obstante, la TC puede no detectar lesiones orgánicas cau­santes del coma, como un infarto cerebral reciente.

El EEG suele mostrar cambios en forma de ondas lentas de alto voltaje en los estados de confusión, que se van haciendo más lentas y llegan a la supresión en las formas profundas de coma. La intoxicación por barbitúricos pue­de causar un aumento de la frecuencia y la amplitud de las ondas. Si la causa es la epilepsia, las manifestaciones del EEG son las típicas de esta enfermedad. En el coma hepáti­co el EEG muestra de forma habitual un descenso de la fre­cuencia y un incremento de la amplitud de las ondas, con la aparición de ondas trifásicas bilaterales sincrónicas de predominio frontal.

Los potenciales provocados pueden ser útiles para eva­luar la integridad del tronco encefálico y valorar el pronós­tico del paciente comatoso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ETIOLOGÍA DEL COMA.
Ante la ausencia de una causa evidente del coma, el clínico debe plantearse de forma metódica el diagnóstico diferencial. Habitualmente, la valoración de si existen o no signos neurológicos focales, la exploración de los reflejos de tronco y la realización de una TC y una punción lumbar orientarán el diagnóstico. En general, las lesiones estructurales presentan signos de foca-lidad neurológica (asimetría en la exploración neuroló-gica), mientras que las causas toxicometabólicas suelen caracterizarse por su simetría, afectando distintos niveles de forma bilateral y, salvo excepciones, está preservada la reactividad pupilar a la luz. La progresión del coma es habitualmente lenta cuando la causa es metabólica, y tiene un inicio más abrupto cuando la causa es estructural. Los casos con lesiones multifocales (vasculitis o leucoence-falitis) o con tumores cerebrales de crecimiento lento, que tienen un inicio más progresivo, pueden simular una causa metabólica.

La fluctuación del nivel de conciencia sugiere problemas metabólicos, mientras que en el caso de lesio­nes estructurales el nivel del coma tiende a ser estable o a deteriorarse progresivamente. En ocasiones, ciertas enfer­medades que suelen cursar con focalidad neurológica no la presentan (infarto cerebral bilateral, hemorragia cerebral masiva, hematoma subdural bilateral, HSA, trombosis de un seno venoso) y, por el contrario, enfermedades que raras veces presentan signos de focalidad pueden mani­festarlos (el coma hepático, anóxico o hipoglucémico, la intoxicación por plomo o barbitúricos o la hiponatremia). Finalmente hay que considerar que lesiones antiguas, como un accidente vascular previo, pueden dejar secuelas que interfieran en la exploración de un paciente en coma de otra etiología.

En último lugar se debe descartar un coma simulado de origen psiquiátrico. La historia clínica, el tono palpebral, la reactividad pupilar y los movimientos oculares y de las extremidades orientarán hacia esta posibilidad diag­nóstica.

El diagnóstico diferencial del coma presenta ciertas peculiaridades cuando aparece en el postoperatorio inmediato (retraso en el despertar de la anestesia). Las causas fundamentales son farmacológicas, metabólicas o neuro-lógicas. El efecto prolongado de los fármacos (benzodiaze-pinas, mórficos, relajantes musculares o hipnóticos intra­venosos o inhalatorios) puede deberse a una sobredosis, una sensibilidad aumentada (edad, disminución de unión de los fármacos a las proteínas, reducción del metabolismo hepático) o por interacciones farmacológicas. Es la causa más frecuente de retraso en el despertar. En estos casos, el mantenimiento del soporte cardiorrespiratorio durante un lapso mayor de tiempo, que permita la recuperación espontánea, o el uso de antagonistas específicos (flumaze-nilo, naloxona o prostigmina) solucionará la situación. En segundo lugar, la encefalopatía metabólica se debe a los cambios y las alteraciones agudas que, en ocasiones, se producen durante el período peroperatorio (hipoxemia, hipercapnia, diselectrolitemias, alteraciones hepáticas renales o endocrinas, hipotermia) y su diagnóstico y trata­miento serán similares a los del paciente no anestesiado.

Un cuadro similar a la intoxicación por atropínicos puede aparecer en el postoperatorio inmediato (síndrome anticolinérgico central). Se manifiesta como un cuadro de agi­tación, convulsiones, desorientación e incluso estupor, coma y depresión respiratoria. Puede ser inducido por numerosos fármacos (mórficos, benzodiazepinas, neurolépticos, hipnóticos halogenados, cimetidina). Su trata­miento es a la vez diagnóstico y consiste en la adminis­tración de fisostigmina, amina terciaria inhibidora de la colinesterasa con capacidad para atravesar la barrera he-matoencefálica. Finalmente, y de forma particular en los pacientes neuroquirúrgicos, la causa del coma puede ser secundaria a un problema neurológico intraoperatorio (isquemia, accidente cerebrovascular, hemorragia, hiper­tensión intracraneal, vasospasmo cerebral, hidrocefalia, neumoencéfalo). Tras haber descartado las causas farmaco­lógicas y metabólicas se debe proceder al rápido diagnós­tico de una posible causa neurológica, habitualmente mediante una TC. Por otro lado, sin embargo, es relativa­mente frecuente la aparición de alteraciones neurológicas transitorias en la postanestesia (anisocoria, hiperreflexia, temblores y agitación e incluso postura de descerebración), secundarias a los efectos de los diferentes agentes anestési­cos sobre el sistema nervioso.

PRONÓSTICO.
La predicción de la evolución de un paciente comatoso es compleja y resulta muy difícil pro­nosticar cuál será el grado de recuperación de la función neurológica. Esto depende de múltiples factores. La etiolo­gía del coma y la valoración de las zonas cerebrales afecta­das son posiblemente los más importantes.

Los comas de origen metabólico o tóxico suelen tener pronósticos más favorables, especialmente si el paciente ha recibido un apoyo sistémico y neurológico adecuado durante la instauración y recuperación del cuadro y no ha sufrido lesiones secundarias debidas a hipoperfusión, hipoxia u otras causas. La edad no parece ser un factor aso­ciado al pronóstico del coma de origen no traumático. La duración del coma superior a 1 mes (exceptuando el coma traumático), sin que haya habido recuperación de la con­ciencia, se asocia a un peor pronóstico, con mayores posi­bilidades de que se establezca un estado vegetativo o secuelas neurológicas muy graves. La ausencia de respues­ta pupilar y de reflejos corneal y oculovestibular en las pri­meras horas serían signos desfavorables.

Los pacientes afectos de coma traumático merecen con­sideración aparte. Entre los factores pronósticos en estos casos se incluyen la edad y el estado neurológico inicial y en la primera semana (escala del coma de Glasgow, reac­ción pupilar, movimientos oculares y respuesta motora) y la duración del coma. Una forma objetiva de describir el estado funcional de los pacientes en su evolución neuroló­gica es la escala pronóstica de Glasgow, que diferencia cinco categorías: 1, buena recuperación, incluyendo dé­ficit neuropsiquiátricos menores; 2, déficit moderado; 3, déficit graves que provocan la dependencia del paciente de otras personas para su actividad diaria; 4, estado vegeta­tivo persistente, y 5, muerte.

CUIDADOS INICIALES DEL PACIENTE COMATOSO.
La atención del paciente comatoso comprende una serie de medidas terapéuticas que deben iniciarse independien­te y simultáneamente al estudio y tratamiento de la etiolo­gía que provocó el coma.
Inicialmente debe comprobarse que la vía aérea está libre y permite la correcta respiración del paciente. Si aparece apnea o hipoventilación o si existe peligro de vómitos y el enfermo no tiene conservados los reflejos de defensa de la vía aérea, debe procederse sin dilación a la protección de ésta mediante intubación orotraqueal y ventilación mecáni­ca. Si la causa ha sido un traumatismo se debe sospechar la posibilidad de una lesión vertebral cervical y tener mucha precaución en la movilización de la cabeza y el cuello.

Debe comprobarse que el paciente no está en shock ni existe causa alguna de sangrado, especialmente en los trau­matismos (rotura hepática o esplénica) y, si aquél se pro­duce, han de tomarse las medidas terapéuticas encamina­das a la resolución de este cuadro, incluso antes de llevar a cabo otras exploraciones diagnósticas.
Tras la colocación de un acceso intravenoso se tomarán muestras de sangre para análisis hematológico, bioquími­co y toxicológico. También ha de realizarse una gasometría arterial.

Si se sospecha una intoxicación morfínica se adminis­trará naloxona (0,5-1 mg por vía intravenosa), y ante una intoxicación por benzodiazepinas, flumazenilo, en dosis de 0,5-1 mg. Ante la mínima posibilidad de hipoglucemia se perfundirán 50 ml de solución glucosada al 50 %. El uso de glucosa en pacientes con lesión cerebral isquémica es controvertido, ya que la hiperglucemia podría aumentar la producción de ácido láctico en zonas isquémicas con metabolismo anaerobio predominante y empeorar la aci-dosis tisular. Sin embargo, ante un coma de causa desco­nocida parecería más correcto administrar glucosa, ya que el pronóstico del coma hipoglucémico es muy bueno cuando éste es tratado con prontitud y, por el contrario, puede presentar secuelas permanentes si no se lleva a cabo. Por otro lado, en el caso del coma isquémico, cuyo pronós­tico es malo, la opción de no administrar glucosa proba­blemente modifique poco el resultado. En la actualidad, la posibilidad de determinar rápidamente el nivel de glucosa plasmática en pocos segundos minimiza este problema. De la misma manera, es recomendable administrar tiamina (50-100 mg) con glucosa ante la sospecha de una encefalo­patía de Wernicke.

Si el paciente presenta convulsiones, se administrará una benzodiazepina por vía intravenosa (diazepam o clo-nazepam) y se protegerá la vía aérea ante una posible depresión respiratoria.

En el caso de traumatismo craneoencefálico, una vez lograda la estabilidad hemodinámica y respiratoria, con intubación traqueal y ventilación mecánica si los valores de la escala de Glasgow son inferiores a 7-8, si existe fractura de cráneo o focalidad neurológica se realizará una TC craneal para descartar hematomas que puedan ser evacua­dos quirúrgicamente y se iniciará tratamiento del edema cerebral y del aumento de la PIC (hiperventilación mode­rada si hay hiperemia cerebral, tratamiento postural con la cabeza recta e incorporada 30o, manitol y corticoides en el edema peritumoral).

Si se sospecha meningitis se realizará punción lumbar para análisis del LCR, tras haber descartado la presencia de hipertensión intracraneal (exploración de fondo de ojo, TC craneal).

La muerte encefálica se define como el cese irreversible de todas las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, manteniendo los sistemas cardiovascular y respiratorio con la ayuda de procedimientos artificiales. Dada la trascendencia del diagnóstico de muerte encefáli­ca, los criterios clínicos han de ser muy rigurosos y se debe comprobar con absoluta certeza que realmente no existe actividad cerebral residual alguna.

CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS DE MUERTE ENCEFÁLICA.
Dos son los criterios para establecer el diagnóstico de muerte encefálica:

1.     Coma arreactivo e irreversible, cuya etiología debe ser conocida. Este estado debe mantenerse en ausencia de causas potencialmente reversibles que interfieran en el diagnóstico: intoxicación por fármacos depresores del SNC (barbitúricos, benzodiazepinas), alteraciones metabólicas y electrolíticas, hipotermia inferior a 32,2 oC, shock, alte­ración neurológica periférica o muscular debida a enfer­medad o relajantes musculares.

2.     Ausencia de función del tronco encefálico. Se debe examinar de forma metódica y exhaustiva la presencia de pupilas midriáticas o medias, arreactivas con un diámetro pupilar mínimo de 3 mm y la ausencia de reflejos corneal, oculovestibular, oculocefálico, maseterino, faríngeo y tra-queobronquial. Se debe asegurar que no ha habido admi­nistración previa de atropina u otros fármacos que pudie­ran alterar la respuesta pupilar a la luz, así como lesiones oculares previas.

En la muerte encefálica no existe respuesta al estímulo doloroso en el territorio de los nervios craneales. La estimu­lación del territorio sensitivo de los pares craneales (por enci­ma del nivel de la comisura labial, ya que por debajo puede haber inervación dependiente de las primeras raíces cervica­les) no provoca respuesta alguna. Por otro lado, la estimula­ción dolorosa del tronco y las extremidades no provoca res­puesta en el territorio dependiente de las ramas motoras de los pares craneales. La hipotonía muscular generalizada, aunque muy común, no es constante en los pacientes con muerte encefálica. En ocasiones, cuanto más tiempo ha transcurrido desde la muerte encefálica, pueden aparecer de forma creciente movimientos automáticos reflejos y espon­táneos en el tronco o las extremidades, dependientes de la inervación espinal, debidos a los arcos neurales espinales intactos y a la liberación del influjo de la regulación central.

La prueba de la apnea, demostrativa de ausencia de ven­tilación espontánea, y la de la atropina, con inactividad del núcleo ambiguo del nervio vago, deben explorarse final­mente antes del diagnóstico clínico de la muerte encefálica. Los criterios de diagnóstico de muerte encefálica, univer­salmente definidos, están legislados de modo diferente en cada país. En España, el diagnóstico clínico debe ser realiza­do por tres facultativos no relacionados con el equipo de trasplante (entre los que debe figurar un neurólogo o neuro-cirujano y el responsable de la unidad en la que el paciente se halla ingresado) junto con la realización de un EEG de 30 min de duración demostrativo de silencio bioeléctri-co cerebral. La exploración diagnóstica debe repetirse a las 6 horas.

Pruebas instrumentales para el diagnóstico de muerte encefálica. Aunque la exploración neurológica precisa y exhaustiva no puede sustituirse por ninguna exploración complementaria, existen diversas pruebas instrumentales útiles para demostrar la ausencia de alguna de las funcio­nes del cerebro y tronco encefálico o la presencia de fenó­menos íntimamente relacionados con la muerte encefáli­ca, como es el paro circulatorio cerebral.

1.     Electroencefalograma. Un trazado electroencefa-lográfico obtenido durante 30 min (amplificación de 2 (xV/mm, frecuencias entre 0,3 y 30 Hz, electrodos separa­dos entre sí 10 cm, ubicación en regiones frontales, tem­porales, occipitales y parietales y estimulación dolorosa del individuo) puede registrar cualquier actividad electro-cerebral, y en su ausencia, se concluye que existe silencio eléctrico cerebral, trazado nulo u otros sinónimos como el de EEG plano. El primer EEG diagnóstico de muerte ence­fálica debe efectuarse, como mínimo, a las 6 horas del ini­cio del proceso que haya conducido a ese estado clínico. Cuando la causa de la muerte encefálica está relacionada con un proceso hipóxico-isquémico, el lapso de tiempo antes de la realización del primer EEG debe ser mayor (24 horas), ya que se han descrito casos de recuperación tardía de la actividad cerebral en esa situación. En el caso de pacientes en edad infantil, los períodos de observación y el intervalo entre los EEG deben ser más prolongados que en los adultos, variando en función de la edad del paciente (7 días a 2 meses, 48 horas; 2 meses a 1 año, 24 horas; mayores de 1 año, 24 horas si la muerte encefálica es de etiología hipóxica, y 12 horas en los casos restantes).

2.     Potenciales evocados multimodales. Las respuestas provocadas multimodales mediante estímulos luminosos, sonoros y eléctricos examinan las vías visuales, auditivas y somatosensoriales en sus diferentes niveles y proporcio­nan información sobre su indemnidad o la presencia de lesión en ellas. Unas respuestas evocadas que muestran el bulbo raquídeo como nivel más alto de procesamiento de señales nerviosas son compatibles con el diagnóstico de muerte encefálica. Las respuestas evocadas, aunque modi­ficadas, aparecen independientemente de la acción de fár­macos depresores del SNC, como los barbitúricos, o en situaciones de hipotermia.

3.     Ecografía Doppler transcraneal. A su utilidad en el tra­tamiento de pacientes con procesos cerebrovasculares y traumáticos se añade su rentabilidad en el diagnóstico del cese progresivo de la circulación de las grandes arterias intracraneales que acompaña a la muerte encefálica. Puede realizarse a la cabecera del paciente y repetirse frecuente­mente o incluso mantenerla como monitorización perma­nente. Así, se comprueba que el cese de la circulación cere­bral en la muerte encefálica es un proceso que se inicia (sobre todo en caso de afección supratentorial que cursa con hipertensión endocraneal) con una disminución pro­gresiva de la velocidad de flujo diastólico, que se continúa con una separación de la onda diastólica y la sistólica, una inversión de la onda de flujo diastólica (flujo reverberante), la desaparición de la onda diastólica, para finalizar, sobre todo, en pacientes con paro circulatorio cerebral de más de 24 horas de evolución, con imposibilidad de obtener nin­guna señal de flujo cerebral (fig. 34-3). El descenso de la velocidad media y una significativa elevación del índice de pulsatilidad acompañan a las modificaciones de la onda.

4.     Arteriografía cerebral de los cuatro vasos y angiografía intravenosa por sustracción digital. Han sido asimismo utiliza­das con éxito para la comprobación del cese circulatorio.

5.     Estudios de perfusión con isótopos. Los trazadores (radiofármacos lipófilos) son capaces de atravesar la barre­ra hematoencefálica intacta, tienen una alta extracción en el primer paso y muestran una prolongada retención en el cerebro. La N-isopropilanfetamina marcada con 123I (123I-IMP) y el hexametilpropilenaminaoxima marcado con 99mTC (99mTc-HMPAO) son los más utilizados en estudios de muerte encefálica. La angiogammagrafía con 99mTc-HMAPO consta de dos fases: una primera fase angiogam-magráfica, que sirve para valorar el FSC, y otra fase en la que se obtienen imágenes estáticas a los 5-10 min de la inyección en proyecciones anterior y lateral y cuyo objeti­vo es evaluar la captación parenquimatosa. Esta prueba diagnóstica de flujo cerebral es fácil de realizar, altamente sensible y específica y no es interferida por las condiciones clínicas del paciente ni por la administración de fármacos depresores del SNC.

6.     Otras pruebas. Se han empleado otras técnicas, como el cálculo de la PPC, los niveles de ácido láctico en el LCR, la ecoencefalografía, la biopsia cerebral, la TC y el cálculo del consumo cerebral de oxígeno, entre otras, pero presentan importantes limitaciones técnicas o en la inter­pretación de sus resultados, donante de órganos y tejidos para trasplante y continuarse con el mantenimiento de los parámetros hemodinámicos y respiratorios hasta confirmar esta posibilidad y obtener los permisos necesarios. Los criterios de exclusión absolu­tos para ser donante de órganos son realmente escasos.

Incluyen, fundamentalmente, los derivados de lesiones directas de los órganos (por traumatismo), la edad avanza­da (aunque los límites se van ampliando cada vez más), la sepsis del donante, las neoplasias (con excepción de las neoplasias cerebrales primitivas, los carcinomas cutáneos localizados o el carcinoma in situ de cuello de útero) y la presencia de enfermedades infecciosas transmisibles. También constituye un criterio absoluto de exclusión la pertenencia a un grupo de riesgo de transmisión de la infección por el HIV, entre los que se encuentran los adic­tos a drogas por vía parenteral, los homosexuales, los ex presidiarios, los heterosexuales promiscuos y las personas hemofílicas. La determinación de los anticuerpos anti-HIV es actualmente obligatoria, y su positividad contraindica de forma absoluta el trasplante. La determinación del antí-geno del HIV es, asimismo, recomendable para cubrir el período «ventana» desde la infección hasta la positividad de los anticuerpos.

Los criterios relativos de exclusión son varia­bles según los distintos grupos de trasplante y la urgencia de la necesidad de un órgano. Dentro de éstos cabe considerar los criterios específicos de cada órgano.

La positividad de las serologías frente a los virus de las hepatitis B y C no es actualmente una contraindicación absoluta para la donación, ya que órganos de donantes seropositivos pueden ser trasplantados a receptores sero-positivos. De la misma forma, la seropositividad para el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el herpes simple, el toxoplasma o la sífilis no contraindica la donación, ya que es posible tratar profilácticamente a los receptores seronegativos, evitando su infección. Asimismo, deben determinarse los niveles de HCG en donantes de ambos sexos, para la detección del coriocarcinoma y de tumora-ciones de origen embrionario.