La obstrucción intestinal constituye una de la urgencias gastroenterológicas más frecuentes, junto con la hemorragia digestiva y la peritonitis aguda. Se trata de un síndrome clínico caracterizado por la interrupción de la progresión normal del contenido intestinal, debido a un obstáculo mecánico o a una alteración neuromuscular. Su elevada prevalencia, así como la gravedad asociada, sobre todo en aquellos casos en los cuales existe compromiso vascular por estrangulamiento, obliga a poseer un conocimiento exhaustivo de esta entidad que permita establecer precozmente el diagnóstico y el tratamiento, que en muchas ocasiones será quirúrgico. Para ello es necesario conocer tanto el nivel de la obstrucción como la causa que la ha ocasionado. En este sentido, la clínica del paciente y la radiología convencional serán los instrumentos fundamentales en el momento de decidir la actitud diagnóstica y terapéutica.
ETIOLOGIA
La obstrucción intestinal puede clasificarse en función de diversos criterios. En primer lugar, según el nivel de la obstrucción, debe distinguirse entre oclusión del intestino delgado, a su vez dividida en alta y baja, y del intestino grueso. En segundo lugar, es importante diferenciar entre obstrucción con estrangulación y sin ella, es decir, que comporte o no compromiso vascular, ya que ello condiciona tanto la actitud terapéutica como el pronóstico. Sin embargo, para facilitar el estudio de este síndrome es útil la clasificación que tiene en cuenta la causa que originó la obstrucción, la cual agrupa las causas en mecánicas y no mecánicas o funcionales, a su vez divididas según si el trastorno neuromuscular que la ocasiona induce un íleo adinámico o dinámico.
La obstrucción intestinal de causa mecánica representa el 20 % de los ingresos urgentes en un servicio de cirugía. En la mayoría de los casos existe compromiso del intestino delgado, y en el 60 % de los pacientes la obstrucción es completa, con progresión hasta la estrangulación en el 20 % de ellos. Las causas de obstrucción mecánica se dividen en tres grupos: a) lesiones extrínsecas al intestino (bridas, hernias, vólvulos); b) lesiones intrínsecas de la pared intestinal (atresias, tumores, lesiones inflamatorias); y c) lesiones intraluminales (cuerpo extraño, pólipo, invaginación). Las bridas o adherencias abdominales, la mayoría de las cuales son secundarias a intervenciones previas, constituyen la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado, seguido por las hernias externas e internas. Por otra parte, las etiologías más frecuentes de la obstrucción del intestino grueso son el carcinoma de colon, la diverticulitis del sigma y el vólvulo, que representan en conjunto más del 90 % de los casos. Finalmente, las lesiones que con mayor frecuencia comportan estrangulación con compromiso vascular son las hernias, el vólvulo y la invaginación.
De manera global, el íleo adinámico es la causa más frecuente de obstrucción intestinal. Este trastorno puede aparecer después de cualquier agresión al peritoneo, sea ésta debida a la acción del ácido clorhídrico, enzimas pancreáticas, contenido intestinal, sangre u orina. Así, cualquier intervención abdominal induce la aparición de cierto grado de íleo adinámico, que acostumbra autolimitarse en el transcurso de las primeras 48 horas del postoperatorio. Afecciones de la cavidad abdominal (isquemia intestinal, pancreatitis aguda, absceso intraabdominal) o del espacio retroperitoneal (pielonefritis, cálculo uretral, hematoma secundario a fractura vertebral) comportan el desarrollo de un íleo de gran intensidad. Asimismo, determinadas enfermedades extraabdominales (IAM, neumonía basal, fractura costal) o alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) también pueden asociarse a íleo adinámico.
El íleo dinámico o espástico es muy poco frecuente y se caracteriza por una contracción intensa y prolongada del intestino. Este proceso puede ser debido a intoxicación por metales pesados, uremia y ulceraciones intestinales extensas.
FISIOPATOLOGÍA
Los trastornos que se observan en la obstrucción intestinal pueden ser debidos tanto a la alteración de las funciones habituales del intestino (secreción, absorción, transporte, almacenamiento) como a efectos directamente ocasionados por el compromiso del intestino en el punto de la oclusión o en el segmento proximal a él. Además, la repercusión de la obstrucción intestinal en el paciente dependerá no sólo del nivel y del grado de oclusión, sino también de su estado general basal.
Durante las primeras 24 horas de la obstrucción se observa una disminución de la absorción de sodio y, de manera paralela, de agua. Posteriormente, se inicia un flujo de sodio y agua hacia la luz intestinal. Así, la disminución de la absorción intestinal y el aumento de la secreción de la mucosa son los responsables de la distensión del intestino y del secuestro de líquido en el interior de las asas. La interrupción de la ingesta, las pérdidas en forma de vómitos, edema de la pared intestinal y secuestro intraluminal, y la vasodilatación esplácnica conducen a la aparición de hipovolemia, la cual, si no se corrige, puede desencadenar una situación de shock. Las pérdidas de líquidos debidas a este mecanismo, en ocasiones superiores a 6 l, son más importante cuanto más proximal y más completa es la obstrucción.
La distensión del intestino se debe no sólo a la acumulación de líquido, sino que también existe un importante componente de gas. Éste procede, de manera casi exclusiva, del aire deglutido y está compuesto fundamentalmente por nitrógeno, un elemento de difícil absorción. De todo ello se desprende la utilidad de la aspiración mediante sonda nasogástrica en el tratamiento de la obstrucción intestinal.
En la oclusión simple del intestino, la presión intraluminal alcanza valores de 5-10 mm Hg, lo que ocasiona sólo una hiperemia de la mucosa como consecuencia de la redistribución del flujo sanguíneo. Sin embargo, cuando se produce un bucle o asa cerrada o cuando la obstrucción se localiza en el colon, esta presión asciende hasta 40-50 mm Hg, lo que induce una notable reducción de la presión de perfusión a este nivel y, paralelamente, isquemia de la pared intestinal. Esta situación adquiere especial importancia cuando se produce una obstrucción completa en el colon en presencia de una válvula ileocecal competente. En estos casos, la distensión del ciego es extrema debido a su mayor tamaño (ley de Laplace), lo que determina una disminución de la vascularización intramural, con el consiguiente riesgo de perforación.
El contenido bacteriano del intestino delgado es bajo en sus segmentos más proximales y más elevado en el íleon terminal. Este gradiente se debe a la acción de la acidez gástrica, la secreción de IgA y el peristaltismo. Cuando se produce una obstrucción intestinal estos mecanismos se alteran, lo que facilita la proliferación bacteriana en el intestino delgado hasta alcanzar concentraciones similares a las del colon. Este sobrecrecimiento bacteriano es responsable del paso de gérmenes a la circulación portal y a los linfáticos (translocación bacteriana), con el consiguiente riesgo de infección sistémica e incremento de la morbimortalidad asociada a la obstrucción intestinal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas habituales de la obstrucción intestinal son dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. El dolor acostumbra ser cólico, de localización imprecisa y mejora con el vómito o la descompresión mediante sonda nasogástrica. Cuando el dolor aumenta de intensidad, se hace continuo y se localiza en una zona determinada, es altamente sugestivo de la existencia de un compromiso vascular secundario a estrangulación intestinal. Por otra parte, el cese del dolor no siempre es indicativo de resolución de la causa que lo originó, sino que puede ser debido a claudicación del peristaltismo. A diferencia del dolor, que siempre está presente, el grado de obstrucción y su localización determinan la gravedad de los restantes síntomas. Así, cuando existe una oclusión completa se observa cierre intestinal total con estreñimiento y ausencia de expulsión de gases, mientras que si aquélla es parcial puede existir cierto tránsito intestinal. Finalmente, es necesario destacar la importancia de la recogida de datos previos a la aparición de la oclusión intestinal, como la existencia de antecedentes de cirugía abdominal, obstrucción intestinal previa, hernias, procesos inflamatorios (pancreatitis, diverticulitis) o cualquier otra causa que pueda provocar dolor abdominal agudo.
La obstrucción mecánica del intestino delgado se caracteriza por el inicio precoz de dolor cólico localizado en epigastrio y mesogastrio, que tiende a ser más intenso cuanto más alta es la obstrucción, acompañado de vómitos no fecaloideos con contenido bilioso. En la exploración física destaca la ausencia de distensión abdominal, siendo raro el hallazgo de sangre en las heces, con excepción de los casos con invaginación intestinal.
La obstrucción mecánica del colon produce dolor abdominal cólico de características similares al que provoca la oclusión alta, pero de menor intensidad. Asimismo, los vómitos son más tardíos y ocurren en los pacientes en que la válvula ileocecal es incompetente. Cabe señalar que, paradójicamente, los vómitos no son fecaloides, los cuales suelen aparecer en la oclusión distal del intestino delgado. Algunos pacientes refieren el antecedente de rectorragias o cambios en el ritmo deposicional dado que las causas más habituales de obstrucción en esta localización son el carcinoma colorrectal y la diverticulitis. En la exploración física destaca la presencia de importante distensión abdominal.
El íleo adinámico se caracteriza por la ausencia de dolor cólico, mientras que los vómitos son frecuentes pero de moderada cuantía, con contenido gástrico y biliar. Es habitual la presencia de hipo y distensión abdominal.
DIAGNÓSTICO
La exploración física, además de confirmar el diagnóstico y facilitar la determinación del nivel de la obstrucción, también permite excluir la existencia de peritonitis y establecer el grado de afectación del individuo. En este sentido, la perfusión deficiente de partes acras, la oliguria, la hipotensión y la taquicardia son signos de hipovolemia. La exploración del abdomen puede poner de manifiesto cicatrices, visceromegalias, una hernia incarcerada o una masa que sugiera la presencia de un asa ciega rellena de líquido o una neoplasia. La visualización de contracciones peristálticas junto a la distensión abdominal progresiva es indicativa de obstrucción distal. Por otra parte, la auscultación abdominal permite distinguir entre obstrucción mecánica del intestino, la cual se caracteriza por un aumento del peristaltismo con borborigmos, e íleo adinámico, en el cual el peristaltismo está ausente. Sin embargo, es importante recordar que el silencio abdominal también puede aparecer en una fase tardía de la oclusión mecánica, cuando existe claudicación del peristaltismo, en la estrangulación y en la peritonitis. Por último, siempre deberá efectuarse un tacto rectal con el fin de descartar la presencia de una tumoración en la ampolla rectal y proceder, simultáneamente, al examen de las heces. La presencia de sangre oculta en éstas es sugestiva de una lesión de la mucosa (carcinoma, invaginación o isquemia intestinal).
Las alteraciones analíticas presentes en la obstrucción intestinal son inespecíficas, pero sumamente útiles para establecer la gravedad del proceso. Es habitual observar leucocitosis con desviación a la izquierda, aunque si ésta es muy acusada deberá descartarse la presencia de estrangulación. Por otra parte, el secuestro de líquido en las asas intestinales puede provocar una alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico y la aparición de insuficiencia renal prerrenal. Por último, no es infrecuente la hiperamilasemia, que puede inducir errores de interpretación.
La radiología simple es fundamental en la valoración de la obstrucción intestinal. Su correcta interpretación permite efectuar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes o, en caso contrario, sugiere la estrategia diagnóstica. La exploración radiológica debería incluir una radiografía abdominal tanto en decúbito supino como en bipedestación y una radiografía del tórax en bipedestación, la cual permite descartar la presencia de neumoperitoneo. En condiciones normales existe poco aire en el intestino delgado. Sin embargo, el hallazgo de niveles hidroaéreos en la radiografía de abdomen en bipedestación sugiere una alteración en la progresión del contenido intestinal. Si las asas dilatadas ocupan una localización central y se observan pliegues que atraviesan toda el asa, correspondientes a las válvulas conniventes, probablemente existirá una obstrucción del intestino delgado. En caso de fístula biliar puede observarse aerobilia. Por otra parte, la presencia de asas dilatadas en la periferia del abdomen en las que destaca la existencia de haustras es sugestiva de obstrucción colónica. En casos de estrangulación existe un velamiento generalizado debido a la presencia de líquido libre intraabdominal y, en ocasiones, se observa una masa en forma de «grano de café» que corresponde a un asa volvulada. El diagnóstico diferencial entre la obstrucción parcial del intestino delgado y el íleo adinámico es, a menudo, imposible, ya que en ambas situaciones existe gas a lo largo de todo el trayecto intestinal. En estos casos, un tránsito intestinal con contraste baritado o una enteroclisis pueden facilitar el diagnóstico. A este respecto cabe señalar que la administración de bario por vía oral en el caso de obstrucción del intestino delgado no entraña complicación alguna. Sin embargo, dicha exploración se halla contraindicada cuando se sospecha una estrangulación intestinal o una obstrucción del colon, situación esta última que podría facilitar el desarrollo de una concreción de bario debido a la absorción de agua a este nivel. En estos casos es recomendable efectuar, en primer lugar, un enema opaco.
La obstrucción colónica con una válvula ileocecal incompetente provoca la presencia de gas en el intestino delgado, aunque la máxima distensión corresponde al colon. Por el contrario, cuando la válvula es competente, es fácil efectuar el diagnóstico puesto que la distensión se limita al colon. En estos casos, puede ser útil la realización de un enema opaco o una colonoscopia, con el fin de determinar la causa de la obstrucción. Estas exploraciones están contraindicadas si se sospecha una perforación intestinal. Por otra parte, en casos de vólvulo de sigma, la sigmoidoscopia puede resolver la oclusión.
PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad global en la obstrucción intestinal se aproxima al 10 %, oscilando entre el 5 % cuando se trata de una oclusión simple y el 20-40 % cuando existe compromiso vascular. Así, el pronóstico inmediato de estos pacientes está condicionado por la precocidad con que se instaure el tratamiento quirúrgico en los casos que desarrollan estrangulación y por la preparación del paciente previa a la cirugía. A más largo plazo, el pronóstico dependerá de la causa de la obstrucción. En este sentido, diversos estudios señalan la edad, la presencia de enfermedades asociadas, la obstrucción de causa neoplásica, el retraso en la indicación de la intervención quirúrgica y la estrangulación como factores independientemente relacionados con la evolución de estos pacientes.
TRATAMIENTO
Las primeras medidas terapéuticas deben dirigirse a la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, del equilibrio ácido básico y del hematócrito, así como a mejorar la función renal y cardiopulmonar. Además, es conveniente restablecer el estado nutricional del paciente. Para ello, es conveniente colocar una vía venosa central que permita una correcta monitorización de la reposición de líquidos, al mismo tiempo que es imprescindible, durante las primeras horas, efectuar múltiples determinaciones analíticas. La correcta preparación del paciente en los casos que sea necesario efectuar una cirugía de urgencia permitirá una mejor tolerancia a la anestesia y al propio acto quirúrgico. Por último, no existe base racional alguna para la utilización de antibióticos, excepto en los casos en que se administran como tratamiento complementario de la cirugía.
En la mayoría de los pacientes, el episodio agudo de obstrucción intestinal puede resolverse sin tratamiento quirúrgico. La interrupción de la ingesta oral y una adecuada descompresión mediante la colocación de una sonda nasogástrica permiten solventar más del 70 % de las oclusiones parciales y alrededor del 20 % de las completas. En este sentido, cabe señalar que no es necesario la colocación de una sonda intestinal larga, siendo suficiente en la mayoría de las ocasiones el empleo de una sonda nasogástrica. En casos de íleo adinámico puede ser conveniente mantener el tratamiento médico, sin recurrir a la cirugía, durante algunas semanas, siempre que se asegure un adecuado soporte nutricional por vía parenteral. Finalmente, debe tenerse en cuenta que ningún fármaco ha demostrado ser realmente eficaz en estas situaciones.
Es importante señalar que la adopción de un tratamiento conservador empleando únicamente medidas médicas entraña un riesgo no despreciable de instauración de lesiones en el intestino debido al compromiso vascular. Esta situación, que obliga a realizar un tratamiento quirúrgico urgente, debe sospecharse siempre que aparezca dolor continuo y localizado, fiebre, taquicardia o leucocitosis. Por otra parte, los pacientes que no presentan ninguno de estos signos probablemente pertenecen a un grupo de bajo riesgo para el desarrollo de estrangulación. En general, una obstrucción completa o la sospecha de invaginación, vólvulo, hernia e íleo biliar comportan un elevado riesgo de compromiso vascular, por lo que serán tributarias de tratamiento quirúrgico. Por el contrario, la obstrucción incompleta secundaria a bridas, en el postoperatorio inmediato o con carácter recurrente, la enfermedad de Crohn, la enteritis actínica y la carcinomatosis entrañan un bajo riesgo de estrangulación, por lo que pueden tratarse médicamente. En todos estos casos es obligado realizar una vigilancia estricta mediante controles analíticos y radiológicos, debiéndose observar una mejoría evidente en el transcurso de las primeras 24-48 horas de tratamiento. En caso contrario debe plantearse la práctica de otras exploraciones complementarias y/o revalorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente.
Por otra parte, el tratamiento definitivo de la mayoría de los pacientes con obstrucción intestinal es quirúrgico, a pesar de que diversos autores sugieren la posible utilidad de la manipulación endoscópica, con dilatación de las estructuras obstruidas. Probablemente, la única situación que permite un abordaje endoscópico es el vólvulo de sigma sin estrangulación, aunque en la mayoría de los casos será necesario efectuar, con posterioridad, una intervención quirúrgica para evitar la recidiva. En general, una vez establecida la causa de la obstrucción intestinal, se debe proceder a su extracción, reparación o derivación, con resección de la asa no viable y restauración de la continuidad intestinal. En este sentido, cabe señalar que debido al elevado riesgo de malabsorción, síndrome de asa ciega y sobrecrecimiento bacteriano, debe evitarse la realización de una derivación intestinal interna.
ETIOLOGIA
La obstrucción intestinal puede clasificarse en función de diversos criterios. En primer lugar, según el nivel de la obstrucción, debe distinguirse entre oclusión del intestino delgado, a su vez dividida en alta y baja, y del intestino grueso. En segundo lugar, es importante diferenciar entre obstrucción con estrangulación y sin ella, es decir, que comporte o no compromiso vascular, ya que ello condiciona tanto la actitud terapéutica como el pronóstico. Sin embargo, para facilitar el estudio de este síndrome es útil la clasificación que tiene en cuenta la causa que originó la obstrucción, la cual agrupa las causas en mecánicas y no mecánicas o funcionales, a su vez divididas según si el trastorno neuromuscular que la ocasiona induce un íleo adinámico o dinámico.
La obstrucción intestinal de causa mecánica representa el 20 % de los ingresos urgentes en un servicio de cirugía. En la mayoría de los casos existe compromiso del intestino delgado, y en el 60 % de los pacientes la obstrucción es completa, con progresión hasta la estrangulación en el 20 % de ellos. Las causas de obstrucción mecánica se dividen en tres grupos: a) lesiones extrínsecas al intestino (bridas, hernias, vólvulos); b) lesiones intrínsecas de la pared intestinal (atresias, tumores, lesiones inflamatorias); y c) lesiones intraluminales (cuerpo extraño, pólipo, invaginación). Las bridas o adherencias abdominales, la mayoría de las cuales son secundarias a intervenciones previas, constituyen la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado, seguido por las hernias externas e internas. Por otra parte, las etiologías más frecuentes de la obstrucción del intestino grueso son el carcinoma de colon, la diverticulitis del sigma y el vólvulo, que representan en conjunto más del 90 % de los casos. Finalmente, las lesiones que con mayor frecuencia comportan estrangulación con compromiso vascular son las hernias, el vólvulo y la invaginación.
De manera global, el íleo adinámico es la causa más frecuente de obstrucción intestinal. Este trastorno puede aparecer después de cualquier agresión al peritoneo, sea ésta debida a la acción del ácido clorhídrico, enzimas pancreáticas, contenido intestinal, sangre u orina. Así, cualquier intervención abdominal induce la aparición de cierto grado de íleo adinámico, que acostumbra autolimitarse en el transcurso de las primeras 48 horas del postoperatorio. Afecciones de la cavidad abdominal (isquemia intestinal, pancreatitis aguda, absceso intraabdominal) o del espacio retroperitoneal (pielonefritis, cálculo uretral, hematoma secundario a fractura vertebral) comportan el desarrollo de un íleo de gran intensidad. Asimismo, determinadas enfermedades extraabdominales (IAM, neumonía basal, fractura costal) o alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) también pueden asociarse a íleo adinámico.
El íleo dinámico o espástico es muy poco frecuente y se caracteriza por una contracción intensa y prolongada del intestino. Este proceso puede ser debido a intoxicación por metales pesados, uremia y ulceraciones intestinales extensas.
FISIOPATOLOGÍA
Los trastornos que se observan en la obstrucción intestinal pueden ser debidos tanto a la alteración de las funciones habituales del intestino (secreción, absorción, transporte, almacenamiento) como a efectos directamente ocasionados por el compromiso del intestino en el punto de la oclusión o en el segmento proximal a él. Además, la repercusión de la obstrucción intestinal en el paciente dependerá no sólo del nivel y del grado de oclusión, sino también de su estado general basal.
Durante las primeras 24 horas de la obstrucción se observa una disminución de la absorción de sodio y, de manera paralela, de agua. Posteriormente, se inicia un flujo de sodio y agua hacia la luz intestinal. Así, la disminución de la absorción intestinal y el aumento de la secreción de la mucosa son los responsables de la distensión del intestino y del secuestro de líquido en el interior de las asas. La interrupción de la ingesta, las pérdidas en forma de vómitos, edema de la pared intestinal y secuestro intraluminal, y la vasodilatación esplácnica conducen a la aparición de hipovolemia, la cual, si no se corrige, puede desencadenar una situación de shock. Las pérdidas de líquidos debidas a este mecanismo, en ocasiones superiores a 6 l, son más importante cuanto más proximal y más completa es la obstrucción.
La distensión del intestino se debe no sólo a la acumulación de líquido, sino que también existe un importante componente de gas. Éste procede, de manera casi exclusiva, del aire deglutido y está compuesto fundamentalmente por nitrógeno, un elemento de difícil absorción. De todo ello se desprende la utilidad de la aspiración mediante sonda nasogástrica en el tratamiento de la obstrucción intestinal.
En la oclusión simple del intestino, la presión intraluminal alcanza valores de 5-10 mm Hg, lo que ocasiona sólo una hiperemia de la mucosa como consecuencia de la redistribución del flujo sanguíneo. Sin embargo, cuando se produce un bucle o asa cerrada o cuando la obstrucción se localiza en el colon, esta presión asciende hasta 40-50 mm Hg, lo que induce una notable reducción de la presión de perfusión a este nivel y, paralelamente, isquemia de la pared intestinal. Esta situación adquiere especial importancia cuando se produce una obstrucción completa en el colon en presencia de una válvula ileocecal competente. En estos casos, la distensión del ciego es extrema debido a su mayor tamaño (ley de Laplace), lo que determina una disminución de la vascularización intramural, con el consiguiente riesgo de perforación.
El contenido bacteriano del intestino delgado es bajo en sus segmentos más proximales y más elevado en el íleon terminal. Este gradiente se debe a la acción de la acidez gástrica, la secreción de IgA y el peristaltismo. Cuando se produce una obstrucción intestinal estos mecanismos se alteran, lo que facilita la proliferación bacteriana en el intestino delgado hasta alcanzar concentraciones similares a las del colon. Este sobrecrecimiento bacteriano es responsable del paso de gérmenes a la circulación portal y a los linfáticos (translocación bacteriana), con el consiguiente riesgo de infección sistémica e incremento de la morbimortalidad asociada a la obstrucción intestinal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas habituales de la obstrucción intestinal son dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. El dolor acostumbra ser cólico, de localización imprecisa y mejora con el vómito o la descompresión mediante sonda nasogástrica. Cuando el dolor aumenta de intensidad, se hace continuo y se localiza en una zona determinada, es altamente sugestivo de la existencia de un compromiso vascular secundario a estrangulación intestinal. Por otra parte, el cese del dolor no siempre es indicativo de resolución de la causa que lo originó, sino que puede ser debido a claudicación del peristaltismo. A diferencia del dolor, que siempre está presente, el grado de obstrucción y su localización determinan la gravedad de los restantes síntomas. Así, cuando existe una oclusión completa se observa cierre intestinal total con estreñimiento y ausencia de expulsión de gases, mientras que si aquélla es parcial puede existir cierto tránsito intestinal. Finalmente, es necesario destacar la importancia de la recogida de datos previos a la aparición de la oclusión intestinal, como la existencia de antecedentes de cirugía abdominal, obstrucción intestinal previa, hernias, procesos inflamatorios (pancreatitis, diverticulitis) o cualquier otra causa que pueda provocar dolor abdominal agudo.
La obstrucción mecánica del intestino delgado se caracteriza por el inicio precoz de dolor cólico localizado en epigastrio y mesogastrio, que tiende a ser más intenso cuanto más alta es la obstrucción, acompañado de vómitos no fecaloideos con contenido bilioso. En la exploración física destaca la ausencia de distensión abdominal, siendo raro el hallazgo de sangre en las heces, con excepción de los casos con invaginación intestinal.
La obstrucción mecánica del colon produce dolor abdominal cólico de características similares al que provoca la oclusión alta, pero de menor intensidad. Asimismo, los vómitos son más tardíos y ocurren en los pacientes en que la válvula ileocecal es incompetente. Cabe señalar que, paradójicamente, los vómitos no son fecaloides, los cuales suelen aparecer en la oclusión distal del intestino delgado. Algunos pacientes refieren el antecedente de rectorragias o cambios en el ritmo deposicional dado que las causas más habituales de obstrucción en esta localización son el carcinoma colorrectal y la diverticulitis. En la exploración física destaca la presencia de importante distensión abdominal.
El íleo adinámico se caracteriza por la ausencia de dolor cólico, mientras que los vómitos son frecuentes pero de moderada cuantía, con contenido gástrico y biliar. Es habitual la presencia de hipo y distensión abdominal.
DIAGNÓSTICO
La exploración física, además de confirmar el diagnóstico y facilitar la determinación del nivel de la obstrucción, también permite excluir la existencia de peritonitis y establecer el grado de afectación del individuo. En este sentido, la perfusión deficiente de partes acras, la oliguria, la hipotensión y la taquicardia son signos de hipovolemia. La exploración del abdomen puede poner de manifiesto cicatrices, visceromegalias, una hernia incarcerada o una masa que sugiera la presencia de un asa ciega rellena de líquido o una neoplasia. La visualización de contracciones peristálticas junto a la distensión abdominal progresiva es indicativa de obstrucción distal. Por otra parte, la auscultación abdominal permite distinguir entre obstrucción mecánica del intestino, la cual se caracteriza por un aumento del peristaltismo con borborigmos, e íleo adinámico, en el cual el peristaltismo está ausente. Sin embargo, es importante recordar que el silencio abdominal también puede aparecer en una fase tardía de la oclusión mecánica, cuando existe claudicación del peristaltismo, en la estrangulación y en la peritonitis. Por último, siempre deberá efectuarse un tacto rectal con el fin de descartar la presencia de una tumoración en la ampolla rectal y proceder, simultáneamente, al examen de las heces. La presencia de sangre oculta en éstas es sugestiva de una lesión de la mucosa (carcinoma, invaginación o isquemia intestinal).
Las alteraciones analíticas presentes en la obstrucción intestinal son inespecíficas, pero sumamente útiles para establecer la gravedad del proceso. Es habitual observar leucocitosis con desviación a la izquierda, aunque si ésta es muy acusada deberá descartarse la presencia de estrangulación. Por otra parte, el secuestro de líquido en las asas intestinales puede provocar una alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico y la aparición de insuficiencia renal prerrenal. Por último, no es infrecuente la hiperamilasemia, que puede inducir errores de interpretación.
La radiología simple es fundamental en la valoración de la obstrucción intestinal. Su correcta interpretación permite efectuar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes o, en caso contrario, sugiere la estrategia diagnóstica. La exploración radiológica debería incluir una radiografía abdominal tanto en decúbito supino como en bipedestación y una radiografía del tórax en bipedestación, la cual permite descartar la presencia de neumoperitoneo. En condiciones normales existe poco aire en el intestino delgado. Sin embargo, el hallazgo de niveles hidroaéreos en la radiografía de abdomen en bipedestación sugiere una alteración en la progresión del contenido intestinal. Si las asas dilatadas ocupan una localización central y se observan pliegues que atraviesan toda el asa, correspondientes a las válvulas conniventes, probablemente existirá una obstrucción del intestino delgado. En caso de fístula biliar puede observarse aerobilia. Por otra parte, la presencia de asas dilatadas en la periferia del abdomen en las que destaca la existencia de haustras es sugestiva de obstrucción colónica. En casos de estrangulación existe un velamiento generalizado debido a la presencia de líquido libre intraabdominal y, en ocasiones, se observa una masa en forma de «grano de café» que corresponde a un asa volvulada. El diagnóstico diferencial entre la obstrucción parcial del intestino delgado y el íleo adinámico es, a menudo, imposible, ya que en ambas situaciones existe gas a lo largo de todo el trayecto intestinal. En estos casos, un tránsito intestinal con contraste baritado o una enteroclisis pueden facilitar el diagnóstico. A este respecto cabe señalar que la administración de bario por vía oral en el caso de obstrucción del intestino delgado no entraña complicación alguna. Sin embargo, dicha exploración se halla contraindicada cuando se sospecha una estrangulación intestinal o una obstrucción del colon, situación esta última que podría facilitar el desarrollo de una concreción de bario debido a la absorción de agua a este nivel. En estos casos es recomendable efectuar, en primer lugar, un enema opaco.
La obstrucción colónica con una válvula ileocecal incompetente provoca la presencia de gas en el intestino delgado, aunque la máxima distensión corresponde al colon. Por el contrario, cuando la válvula es competente, es fácil efectuar el diagnóstico puesto que la distensión se limita al colon. En estos casos, puede ser útil la realización de un enema opaco o una colonoscopia, con el fin de determinar la causa de la obstrucción. Estas exploraciones están contraindicadas si se sospecha una perforación intestinal. Por otra parte, en casos de vólvulo de sigma, la sigmoidoscopia puede resolver la oclusión.
PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad global en la obstrucción intestinal se aproxima al 10 %, oscilando entre el 5 % cuando se trata de una oclusión simple y el 20-40 % cuando existe compromiso vascular. Así, el pronóstico inmediato de estos pacientes está condicionado por la precocidad con que se instaure el tratamiento quirúrgico en los casos que desarrollan estrangulación y por la preparación del paciente previa a la cirugía. A más largo plazo, el pronóstico dependerá de la causa de la obstrucción. En este sentido, diversos estudios señalan la edad, la presencia de enfermedades asociadas, la obstrucción de causa neoplásica, el retraso en la indicación de la intervención quirúrgica y la estrangulación como factores independientemente relacionados con la evolución de estos pacientes.
TRATAMIENTO
Las primeras medidas terapéuticas deben dirigirse a la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, del equilibrio ácido básico y del hematócrito, así como a mejorar la función renal y cardiopulmonar. Además, es conveniente restablecer el estado nutricional del paciente. Para ello, es conveniente colocar una vía venosa central que permita una correcta monitorización de la reposición de líquidos, al mismo tiempo que es imprescindible, durante las primeras horas, efectuar múltiples determinaciones analíticas. La correcta preparación del paciente en los casos que sea necesario efectuar una cirugía de urgencia permitirá una mejor tolerancia a la anestesia y al propio acto quirúrgico. Por último, no existe base racional alguna para la utilización de antibióticos, excepto en los casos en que se administran como tratamiento complementario de la cirugía.
En la mayoría de los pacientes, el episodio agudo de obstrucción intestinal puede resolverse sin tratamiento quirúrgico. La interrupción de la ingesta oral y una adecuada descompresión mediante la colocación de una sonda nasogástrica permiten solventar más del 70 % de las oclusiones parciales y alrededor del 20 % de las completas. En este sentido, cabe señalar que no es necesario la colocación de una sonda intestinal larga, siendo suficiente en la mayoría de las ocasiones el empleo de una sonda nasogástrica. En casos de íleo adinámico puede ser conveniente mantener el tratamiento médico, sin recurrir a la cirugía, durante algunas semanas, siempre que se asegure un adecuado soporte nutricional por vía parenteral. Finalmente, debe tenerse en cuenta que ningún fármaco ha demostrado ser realmente eficaz en estas situaciones.
Es importante señalar que la adopción de un tratamiento conservador empleando únicamente medidas médicas entraña un riesgo no despreciable de instauración de lesiones en el intestino debido al compromiso vascular. Esta situación, que obliga a realizar un tratamiento quirúrgico urgente, debe sospecharse siempre que aparezca dolor continuo y localizado, fiebre, taquicardia o leucocitosis. Por otra parte, los pacientes que no presentan ninguno de estos signos probablemente pertenecen a un grupo de bajo riesgo para el desarrollo de estrangulación. En general, una obstrucción completa o la sospecha de invaginación, vólvulo, hernia e íleo biliar comportan un elevado riesgo de compromiso vascular, por lo que serán tributarias de tratamiento quirúrgico. Por el contrario, la obstrucción incompleta secundaria a bridas, en el postoperatorio inmediato o con carácter recurrente, la enfermedad de Crohn, la enteritis actínica y la carcinomatosis entrañan un bajo riesgo de estrangulación, por lo que pueden tratarse médicamente. En todos estos casos es obligado realizar una vigilancia estricta mediante controles analíticos y radiológicos, debiéndose observar una mejoría evidente en el transcurso de las primeras 24-48 horas de tratamiento. En caso contrario debe plantearse la práctica de otras exploraciones complementarias y/o revalorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente.
Por otra parte, el tratamiento definitivo de la mayoría de los pacientes con obstrucción intestinal es quirúrgico, a pesar de que diversos autores sugieren la posible utilidad de la manipulación endoscópica, con dilatación de las estructuras obstruidas. Probablemente, la única situación que permite un abordaje endoscópico es el vólvulo de sigma sin estrangulación, aunque en la mayoría de los casos será necesario efectuar, con posterioridad, una intervención quirúrgica para evitar la recidiva. En general, una vez establecida la causa de la obstrucción intestinal, se debe proceder a su extracción, reparación o derivación, con resección de la asa no viable y restauración de la continuidad intestinal. En este sentido, cabe señalar que debido al elevado riesgo de malabsorción, síndrome de asa ciega y sobrecrecimiento bacteriano, debe evitarse la realización de una derivación intestinal interna.