Clínicamente se denomina diarrea al aumento de la frecuencia, el volumen o la fluidez de las deposiciones. El número de deposiciones es muy variable y puede oscilar de tres al día, a tres por semana. La fluidez de las heces se considera aumentada cuando su contenido acuoso supera el 70 % de la masa total y disminuye su consistencia. Ésta se estima incrementada cuando su peso supera los 200 g/día.
FISIOPATOLOGÍA
El aparato gastrointestinal es el encargado de asimilar los alimentos. La asimilación consta de dos procesos: la digestión y la absorción; sin embargo, en ciertas circunstancias es un órgano de secreción de agua y electrólitos. La secreción ayuda a mantener la fluidez del contenido intestinal y sirve como vehículo de transporte a las inmunoglobulina hacia el resto de la superficie intestinal.
El aparato gastrointestinal absorbe más del 98 % del agua que pasa a su través, proceso fundamental para el mantenimiento del balance hídrico. La absorción y la secreción de agua son procesos pasivos, secundarios al transporte de solutos y iones y dependientes de las características de la membrana en cada porción del aparato gastrointestinal. El paso de agua desde la luz hacia la superficie serosa se efectúa por dos vías, una paracelular y otra transcelular, esta última menos importante. Entre las células epiteliales intestinales, próximas al polo apical, se sitúan las denominadas uniones estrechas. Se cree que éstas poseen unos poros que constituyen un espacio intercelular denominado canal de agua. El tamaño de los poros es máximo en el duodeno y el yeyuno y va disminuyendo a medida que se progresa en sentido distal; así, en el colon la permeabilidad pasiva para el agua y los iones es mucho menor. El agua pasa a través de los poros a favor de un gradiente osmótico generado por el transporte de solutos. El aumento de la presión hidrostática en el canal de agua hace que ésta pase a los capilares. Al intestino delgado llegan aproximadamente 9-10 l de agua al día, de los cuales se eliminan por las heces 100-200 ml. Alrededor de 2 l proceden de la dieta; el resto es producido por las glándulas salivales, el estómago, el páncreas y el yeyuno. Más de 8 l de líquido se absorben en el intestino delgado. Existe una tasa máxima de absorción de agua en el aparato gastrointestinal. En el intestino delgado es de 12 l/día; cuando la cantidad de agua es mayor, el exceso se absorbe en el colon. La carga máxima de líquidos que el colon puede absorber es de 5 l/día; si ésta es superada, aparece la diarrea.
La absorción de sodio en el intestino es un proceso extraordinariamente eficaz. A los 250 mEq ingeridos se suman 250 mEq segregados y, de todos ellos, se absorbe el 98 %. Teniendo en cuenta que el volumen diario de agua en las heces es aproximadamente de 100-200 ml, y que la concentración de sodio en ellas es de 40 mEq/l, la eliminación de sodio por esta vía es sólo de unos 4-8 mEq.
El sodio se absorbe por cuatro mecanismos:
1. Vía paracelular en el yeyuno, mediante un mecanismo pasivo denominado arrastre por solvente que depende de la glucosa. Los iones sodio son lo bastante pequeños para atravesar los poros y ser arrastrados por el agua.
2. Asociado a otros solutos, para lo cual requiere un transporte activo, como los aminoácidos o la propia glucosa.
3. Por gradiente eléctrico, mediante una bomba ATPasa-Na+/K+, situada en la membrana basocelular, que se saca el sodio intracelular fuera de la célula.
4. Mediante intercambio acoplado anióncatión se absorbe sodio unido a la secreción de hidrógeno. El bicarbonato y el hidrógeno reaccionan para dar ácido carbónico, que se desdobla en anhídrido carbónico y agua. El agua se absorbe y el anhídrido carbónico difunde a través de la mucosa.
El potasio se absorbe principalmente en el yeyuno mediante transporte pasivo. En el colon el potasio se excreta mediante un proceso activo a cambio del sodio absorbido.
La secreción intestinal se lleva a cabo en las células de las criptas. Se conocen varios mecanismos secretores intestinales:
1. Por mediadores químicos como el cAMP, el cGMP o el calcio; el cAMP facilita la secreción de agua y aniones, fundamentalmente bicarbonato. Su producción requiere energía de una enzima (adenilciclasa) situada en la porción basolateral de la membrana celular. El péptido intestinal vasoactivo (VIP), las prostaglandinas y la toxina del cólera pueden estimular esta enzima.
2. Por mecanismos colinérgicos, puesto que la actividad parasimpática estimula la secreción intestinal.
3. Por cambios en la presión hidrostática de la mucosa. El aumento de la presión hidrostática en los capilares de las vellosidades intestinales provoca filtración de líquidos y en ocasiones, pérdidas importantes de proteínas plasmáticas.
Por otro lado, existen otros mecanismos fisiopatológicos gastrointestinales que protegen frente a microorganismos patógenos:
1. El ácido gástrico, que es un medio hostil para muchos microorganismos (aclorhidria).
2. La motilidad intestinal, que dificulta la adherencia a la pared intestinal (diabetes).
3. La inmunidad celular y humoral tanto sistémicas como locales.
CLASIFICACIÓN
Clínicamente la diarrea se clasificar en aguda, cuando la duración es inferior a 2-3 semanas, o crónica, cuando persiste durante más de 2-3 semanas.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la diarrea puede ser osmótica, secretora, motora, exudativa-inflamatoria o mixta.
Diarrea osmótica. Se produce por la elevada concentración intraluminal de solutos con atracción masiva de agua, lo que condiciona un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), con osmolaridad elevada (> 320 mOsm y superior al producto [sodio + potasio] X 2) y eliminación normal de electrólitos (sodio 15-45 mEq/l). Cesa con el ayuno y puede acompañarse de distensión abdominal y/o irritación anal (pH ácido).
Diarrea secretora. Está aumentada la secreción hidroelectrolítica sin afectación orgánica de la mucosa y, en general, con preservación de la capacidad absortiva de nutrientes. Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), de baja osmolaridad (< 320 mOsm), un contenido aumentado de electrólitos (sodio 90-120 mEq/l) y un pH próximo a 7. Persisten a pesar del ayuno, se acompañan de hipopotasemia y acidosis metabólica y no provocan irritación perianal. Diarrea motora. Generalmente participan no sólo trastornos de la motilidad, sino también otros mecanismos. El volumen de las heces es moderado (400 ml/día), no existen cambios electrolíticos sistémicos, ni repercusión ponderal. Diarrea exudativa-inflamatoria. Está producida por la pérdida de la integridad anatómica de la mucosa. Se produce un déficit en la absorción de nutrientes, con escape de agua, electrólitos, proteínas, leucocitos, hematíes, moco, sangre, etc. Diarrea mixta. En su aparición intervienen varios mecanismos fisiopatológicos. En la tabla 22-1 se muestra la clasificación etiológica de la diarrea según su mecanismo fisiopatológico. DIARREA AGUDA CONCEPTO Es todo cuadro diarreico con una duración inferior a 2-3 semanas. Es causa de gran morbididad y mortalidad, sobre todo en niños y ancianos, debido a su facilidad para presentar deshidratación y desnutrición. La diarrea debe diferenciarse de la seudodiarrea o diarrea paradójica que se observa en el estreñimiento por impactación fecal. La seudodiarrea debe sospecharse en los pacientes inmóviles, encamados o ingresados en residencias. ETIOLOGÍA Son numerosas las enfermedades que se acompañan de diarrea. En algunas de ellas, la diarrea es el signo cardinal, y en otras, una manifestación más de una enfermedad sistémica. Una entidad que se ha de considerar es la «diarrea del viajero», proceso que afecta a turistas procedentes de áreas con un alto nivel higiénico que viajan a países subdesarrollados o a zonas con malas condiciones de higiene. Afecta al 60-70 % de los turistas provenientes de dichas zonas y se manifiesta generalmente a los 2 o 3 días de llegar a destino. En el 85 % de los casos la diarrea es autolimitada. Los microorganismos más frecuentes son Escherichia coli (60 %), Shigella (20 %) y Salmonella (10 %), correspondiendo el 10 % restante a virus, protozoos u otras bacterias. En el 10-20 % de los casos la diarrea está causada por varios gérmenes. En pacientes hospitalizados la causa más frecuente de diarrea es la infección por Clostridium difficile, sobre todo en pacientes con tratamiento antibiótico o quimioterápico. Otras causas frecuentes de diarrea en estos enfermos son la impactación fecal y los fármacos. En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son yatrogenia, neoplasias, isquemia mesentérica, impactación fecal y C. difficile. En niños menores a 2 años con diarrea no se identifica germen alguno en el 65 % de casos, el 25 % está causado por virus y el 10 % por bacterias. En la tabla 22-2 se exponen las múltiples causas de diarrea aguda. CLASIFICACIÓN Según su gravedad, la diarrea aguda se clasifica en leve, cuando el número de deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no hay fiebre, deshidratación o rectorragias, y moderada o grave, cuando hay fiebre elevada, deshidratación progresiva, elevado número de deposiciones con rectorragia o sin ella, duración superior a 3 días, dolor abdominal grave e inmunodepresión.
DIAGNÓSTICO En todo paciente con diarrea es importante realizar una buena historia clínica y una exploración física adecuadas. Historia clínica. Ha de recoger los siguientes datos: forma de comienzo, ambiente epidemiológico, ingesta previa, intensidad de la diarrea, aspecto de las heces, duración previa del proceso, fenómenos acompañantes (náuseas, vómitos, dolor, fiebre, erupción cutánea), intervalo ingesta-cuadro diarreico (período de incubación), época del año, etc. El antecedente de un viaje a países tropicales (diarrea del viajero) debe hacer pensar en gérmenes enteroinvasivos y parásitos. La fiebre elevada sugiere diarrea infecciosa por enteropatógenos invasivos, amebas o bien la existencia de un proceso inflamatorio importante, como colitis seudomembranosa por antibióticos. La coexistencia de náuseas, vómitos, dolor cólico centroabdominal e indigestión orientan el cuadro clínico hacia una gastroenteritis vírica o una intoxicación alimentaria, mientras que el predominio de dolor abdominal bajo y tenesmo sugieren inflamación del colon por bacterias invasivas o amebas. La presencia de sangre en las heces indica enterocolitis por gérmenes invasivos o colitis amebiana. En casos epidémicos, la época del año puede orientar al agente etiológico (p. ej., gastroenteritis víricas en invierno y bacterias enteroinvasivas en época estival). La presencia de faringitis junto a fiebre y dolor abdominal intenso puede orientar hacia una infección por Yersinia o viriasis. El consumo de mariscos establece la sospecha de Vibrio parahaemolyticus. La relación con alimentos orienta hacia diversas bacterias según el período de incubación. El consumo de pescado puede provocar un síndrome con vómitos y diarrea aguda, causada por la saurina producida en el pescado, por acción de bacterias marinas sobre el aminoácido histidina de los tejidos del pez. La presencia de síntomas neurológicos orienta hacia Clostridium botulinum, hongos o pesticidas. Exploración física. Deben valorarse el estado febril o séptico, el grado de deshidratación, el peristaltismo y la existencia de peritonismo o distensión abdominal. Mediante el tacto rectal se valorarán el aspecto de las heces y la presencia de sangre, moco u otros productos patológicos. En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y no requieren determinar el diagnóstico etiológico. Sin embargo, cuando existen situaciones epidémicas o la diarrea es moderadagrave, interesa descubrir la causa y los mecanismos de difusión de la infección. En estos casos hay que llevar a cabo algunos o todos los procedimientos diagnósticos que se describen a continuación. Pruebas analíticas. Deben efectuarse un hemograma y la medición de iones, urea, pH y creatinina. Radiografía simple de abdomen. Permite valorar datos como la existencia de niveles, íleo segmentario, sufrimiento parietal, entre otros. Examen de las heces. Las heces claras con restos de alimentos y poco olorosas proceden habitualmente del intestino delgado. La presencia de moco, sangre, pus o mal olor orientan hacia un origen colónico. El examen microscópico de las heces frescas orienta al mecanismo de la diarrea. Se realiza añadiendo a las heces o al exudado rectal un par de gotas de azul de metileno y posteriormente se observa al microscopio. La presencia de leucocitos sugiere un mecanismo exudativo-invasivo. El predominio de mononucleares orienta hacia una alergia alimentaria, y la presencia de abundantes hematíes, hacia un mecanismo invasivo. Coprocultivo y parásitos en heces. Para identificar parásitos se debe realizar estudio microscópico en fresco y al menos en tres muestras consecutivas, en especial para amebas y Giardia lamblia. La positividad es mayor en el aspirado duodenal, sobre todo para Giardia o anquilostomas. La administración previa de bario, bismuto o tetraciclinas aumenta la posibilidad de no encontrar parásitos aunque realmente existan. El coprocultivo permite el diagnóstico etiológico en los casos de infección por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter o C. difficile). Las muestras deben obtenerse lo antes posible, dentro de los 3 primeros días, y enviarse inmediatamente al laboratorio para cultivo. Si no se dispone de heces, es suficiente una muestra de materia fecal o moco obtenida tras el tacto rectal. Rectosigmoidoscopia. Debe realizarse cuando exista diarrea con sangre, tenesmo o sospecha de diarrea por C. difficile. No debe hacerse una preparación previa, ya que modificaría el aspecto de la mucosa y dificulta la toma de exudado para su examen directo y/o cultivo. La biopsia, en general, aporta poco al diagnóstico etiológico de la diarrea aguda, excepto en los pacientes HIV-positivos. En la actualidad se están desarrollando otras técnicas efectivas y rápidas para el diagnóstico de infecciones gastrointestinales, como el empleo de sondas con oligonucleótidos sintéticos específicos contra diferentes gérmenes y la comercialización de kits de PCR para gérmenes patógenos entéricos. La elección de cada uno depende de la prevalencia de los diferentes microorganismos en cada región. A pesar de todas las pruebas, en el 20-40 % de las diarreas no se llega a establecer el diagnóstico. En la figura 22-1 se expone el algoritmo diagnóstico-terapéutico ante una diarrea aguda. TRATAMIENTO. Rehidratación. El tratamiento de una diarrea leve es sintomático con reposición hidroelectrolítica adecuada. La solución rehidratante propuesta por la OMS permite absorber glucosa en el intestino inflamado arrastrando a la vez sodio y agua. La fórmula estándar de la OMS contiene cloruro sódico (3,5 g/l), cloruro potásico (1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y citrato trisódico (2,9 g/l) o bicarbonato sódico (2,5 g/l), lo que supone 90 mmol/l de sodio, 80 mmol/l de cloro, 20 mmol/l de potasio, 111 mmol/l de glucosa y 10 mmol/l de citrato. Su ventaja frente a los preparados caseros (limonada alcalina) es que difícilmente se cometen errores en su preparación (p. ej., exceso de glucosa que favorecería la diarrea por la hipertonicidad). La reposición debe hacerse con pequeñas cantidades para facilitar la tolerancia. Se tomarán 2-4 l de solución al día.
Entre las contraindicaciones a la hidratación oral se incluyen el íleo paralítico, la deshidratación grave con inestabilidad hemodinámica y la pérdida superior a 10 ml/kg/hora. Los vómitos no son una contraindicación para la hidratación oral. En ocasiones ésta puede provocar hipernatremia cuando se realiza una corrección demasiado rápida debido a un exceso de glucosa en las deposiciones. A las 24-48 horas del inicio de la diarrea se irá reinstaurando una alimentación normal, incorporando en último lugar las frutas enteras, verduras, hortalizas, legumbres, fritos y grasas animales. Deben evitarse las bebidas con cafeína ya que aumentan la secreción intestinal (aumenta el cAMP intracelular) y, por consiguiente, empeoran la diarrea. La alimentación oral incrementa las disacaridasas intestinales, la secreción pancreática y la proliferación de la mucosa intestinal. En niños se ha comprobado que la hidratación oral es tan efectiva como la intravenosa, más cómoda, menos molesta y más barata. La lactasa es la enzima intestinal más vulnerable a la lesión epitelial, por lo que puede existir una intolerancia pasajera a la lactosa, a veces durante varias semanas, tras cualquier episodio de diarrea aguda infecciosa. La eliminación temporal de la leche y sus derivados (excepto el yogur, que es una fuente de lactosa autodigerida) puede lograr su curación con rapidez. Los antieméticos intramusculares pueden ser de ayuda cuando hay vómitos. Se están investigando otras soluciones que sustituyan la glucosa por féculas como el arroz, que contengan hidratos de carbono en forma polimérica, para evitar problemas de hiperosmolaridad. En los casos graves, con intolerancia oral, y en los casos leves cuando no se observe mejoría o haya repercusión sistémica importante (hipotensión, estado séptico) y factores de riesgo asociados, deben indicarse fluidoterapia intravenosa e ingreso hospitalario. La solución más completa es el Ringer lactato, aunque también puede utilizarse suero salino isotónico añadiendo el bicarbonato y el cloruro potásico necesarios. En las deshidrataciones moderadas serepondrán aproximadamente 3 l/día más las pérdidas. En las deshidrataciones graves se debe reponer el volumen rápidamente en las primeras 2-4 horas (p. ej., 1 l/hora durante 2 horas y, posteriormente, 500 ml/hora) y después, más lentamente, hasta reponer 100 ml/kg/día, dependiendo de los parámetros hemodinámicos y la diuresis. Se debe comenzar la rehidratación oral en cuanto sea posible. Antibióticos La mayoría de las diarreas agudas son autolimitadas, por lo que menos del 5 % requiere antibióticos. Éstos no deben utilizarse de forma sistemática, puesto que aumentan la duración y la aparición de portadores crónicos. Están indicados cuando exista una sospecha etiológica importante que exija tratamiento específico o en pacientes considerados de alto riesgo por edad, enfermedad asociada, inmunodepresión o sintomatología sistémica extraintestinal importante. Aunque se haya identificado el germen, no deben usarse antibióticos en los casos leves o en los graves que van autolimitándose a no ser que el germen lo exija. De forma empírica se recomiendan como fármaco de primera elección las quinolonas (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas) o trimetoprima/sulfametoxazol (160 mg/800 mg cada 12 horas). La doxiciclina, en dosis de 100 mg cada 12 horas, también es útil pero presenta más resistencias que los anteriores. Otras medidas. Los inhibidores del peristaltismo no deben utilizarse de forma sistemática, ya que impiden el aclaramiento de los gérmenes y favorecen su capacidad invasiva, sobre todo en ancianos y pacientes graves, al retrasar el tránsito intestinal. Están contraindicados si se sospecha un microorganismo invasivo o enfermedad inflamatoria intestinal (riesgo de megacolon tóxico). En ocasiones es útil el empleo de loperamida, difenoxilato o fosfato de codeína, cuando existe diarrea sin fiebre ni sangre. Estos preparados pueden asociarse a los antibióticos. Los adsorbentes tipo pectina, caolín, tanato de albúmina o carbón activado son inocuos, pero generalmente ineficaces. La clorpromazina puede resultar útil en la diarrea secretora, la diarrea por E. coli enterotoxígena y el cólera, inhibiendo la acumulación de cAMP intracelular. El subcitrato de bismuto es eficaz en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda, sobre todo en niños, y en la diarrea del viajero, debido a que estimula la reabsorción de agua y sodio, bloquea los efectos de las enterotoxina e incluso tiene efectos bactericidas directos. Prácticamente carece de efectos secundarios, aunque en la década de los setenta se describieron en Europa casos de encefalopatía por bismuto. La resina colestiramina es útil en el tratamiento de la diarrea tras cirugía de resección e incluso se ha mostrado eficaz en la diarrea moderada asociada al uso de antibióticos (C. difficile) debido a que se une a la toxina de C. difficile e incluso a toxinas de otras bacterias. El uso de ciertas bacterias para restablecer el equilibrio ecológico es controvertido. El empleo de Saccharomyces boulardii es efectivo para reducir la incidencia de diarrea asociada a antibióticos y previene la recurrencia de la diarrea por C. difficile en pacientes previamente tratados y curados. En los procesos agudos se administran 2-3 comprimidos cada 12 horas antes de la comida, y como profiláctico, 1 o 2 comprimidos diarios). Esta bacteria antagoniza el crecimiento de otras bacterias patógenas, tanto in vivo como in vitro, y estimula la actividad disacaridasa de la mucosa, lo que sugiere algún efecto sobre el enterocito. El dolor suele mejorar con dieta y calor local. Para las molestias perianales se recomiendan los lavados con algodón empapado en agua, baños de asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1 %. PROFILAXIS La manipulación adecuada de los alimentos y una correcta higiene personal son las mejores medidas para evitar gran número de diarreas. En los pacientes hospitalizados por diarrea se deben tomar precauciones «entéricas» y efectuar un correcto lavado de las manos tras mantener contacto con ellos, debido al riesgo de transmisión de la infección vía fecaloral.
El empleo profiláctico de antibióticos en caso de viajar a países de riesgo es muy discutido. Generalmente no están recomendados debido a que los episodios son autoli-mitados y a la presencia de efectos adversos en algunas ocasiones (síndrome de Stevens-Johnson con sulfamidas, fotosensibilidad y candidiasis vaginal con doxiciclina o sobre infecciones y resistencias con la mayoría de ellos). El empleo profiláctico de antibióticos como trimetoprima/sulfametoxazol, en dosis de 160 mg/800 mg diarios o doxiciclina, 100 mg/día, para viajes a países de riesgo ha demostrado su utilidad en diversos trabajos; sin embargo, debido a que generalmente son autolimitadas, sólo se recomienda en individuos a los cuales puede causar un trastorno importante (ejecutivos, políticos) o a pacientes con enfermedades de base (inmunodeprimidos, síndrome de intestino corto, diabetes mellitus o posgastrectomía). El subcitrato de bismuto, en dosis de 2 g repartidos en 4 tomas orales al día, es eficaz y seguro en la profilaxis de la diarrea del viajero. Actualmente se están desarrollando vacunas para diferentes gérmenes enteropatógenos como E. coli enterotoxígena y rotavirus. DIARREA CRÓNICA CONCEPTO La diarrea crónica se caracteriza por mantenerse durante un tiempo superior a 2-3 semanas. Puede ser una manifestación clínica acompañante de diversas enfermedades sistémicas o la expresión de un trastorno gastrointestinal primario. ETIOLOGÍA Las causas que provocan la aparición de diarrea crónica son muy variadas, pero pueden clasificarse en tres grandes grupos (tabla 22-4). Diarreas por malabsorción. Cuando existe una reducción de la absorción intestinal de principios inmediatos debido a obstrucción linfática, sobrecrecimiento bacteriano, lesión parietal o resecciones intestinales. Diarreas por maldigestión. Cuando existe un déficit de enzimas digestivas intraluminales o de la membrana del enterocito. Diarreas hídricas. No existe malabsorción ni maldigestión, sino únicamente un aumento en la frecuencia y la fluidez de las heces. Se clasifican en dos grupos, que tienen una sintomatología y una patogenia totalmente distintas: 1. Diarreas con tránsito rápido. Generalmente se presentan como diarreas posprandiales debidas a un tránsito intestinal muy rápido. Pueden ser debidas a causas hormonales (dismotilidad con hipersecreción o sin ella), nerviosas (por alteración en la motilidad) o por lesión parietal del intestino (mecanismos variados). 2. Diarreas con tránsito normal. Son de tipo secretor y pueden ser masivas, con volúmenes fecales superiores a 1.000 ml/día. Cursan con eliminación fecal importante de potasio y bicarbonato, y con frecuencia se acompañan de hipopotasemia, acidosis metabólica e, incluso, insuficiencia renal. DIAGNÓSTICO Para alcanzar un correcto diagnóstico etiológico debe realizarse una buena historia clínica y una exploración física exhaustiva. Debe incluir antecedentes de cirugía abdominal, consumo habitual de medicamentos, enfermedades asociadas y viajes a países tropicales. En las diarreas crónicas de los niños hay que considerar la enteropatía posdiarrea y el síndrome de colon irritable en la infancia. Es importante conocer las características de la diarrea, así como el número y el horario de las deposiciones. Las diarreas que se originan en el intestino delgado (tabla 22-5) suelen ser abundantes, de color claro y contenido acuoso. El dolor abdominal acompañante se localiza en la zona periumbilical y la fosa ilíaca derecha y generalmente tiene características cólicas y se asocia a borborigmos. Cuando la diarrea es de origen colónico, las deposiciones son frecuentes y escasas, en ocasiones líquidas, acompañadas de heces sólidas, propias de procesos bajos que producen reducción del calibre del colon o acompañadas de productos patológicos como moco, pus o sangre (adenoma velloso, carcinoma, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Otras veces la diarrea se asocia a urgencia rectal y tenesmo, propios de lesiones del colon izquierdo o del recto (colitis ulcerosa, amebiana, cáncer rectal). Cuando el dolor predomina en el hipogastrio y la región sacra y cede con la evacuación hay que pensar en neoplasias, inflamación colónica o intestino irritable. La diarrea durante el día y tras la ingesta puede estar relacionada con una enfermedad funcional o intolerancia alimentaria (déficit de lactasa, diarrea posvagotomía). La diarrea nocturna indica un posible problema orgánico; cuando se produce en decúbito y/o se acompaña de incontinencia anal sugiere un proceso neurológico.
La diarrea que se alterna con períodos de estreñimiento sugiere un colon irritable, aunque también se produce en los pacientes diabéticos y, en ocasiones, en el carcinoma colorrectal. Las heces esteatorreicas son generalmente causadas por una lesión pancreática o un síndrome de malabsorción intestinal. La diarrea líquida espumosa precedida de borborigmos es típica de la intolerancia a la lactosa y de la malabsorción de otros azúcares. Si existe sangre roja en las deposiciones se debe pensar en lesión inflamatoria o neoplásica del colon distal. Las deposiciones semisólidas con moco son características del colon irritable y del abuso de laxantes. Las deposiciones aisladas con gran cantidad de moco son propias de los adenomas o carcinomas vellosos del colon distal. Exploración física. Se debe valorar el estado de nutrición y de hidratación del paciente, así como descartar la existencia de palidez, fiebre, edemas, hipotensión postural, adenopatías, hiperpigmentación cutánea o mucosa, neuropatía, bocio, artritis, hepatomegalia, masa abdominal, impactación fecal o fístula anal, que orienten sobre la enfermedad responsable de la diarrea crónica Pruebas analíticas. En todo paciente con diarrea crónica deben practicarse hemograma completo, proteinograma, estudio de coagulación y determinaciones analíticas que incluyan creatinina, urea, iones, colesterol, triglicéridos y hierro. En determinadas ocasiones se realizarán mediciones hormonales (hormonas tiroideas, cortisol, VIP, prostaglandinas, calcitonina y otras hormonas gastrointestinales), por ejemplo, ante una diarrea secretora que dura más de 4 semanas y volúmenes superiores a 1.000 ml/día. Examen de las heces. Se debe realizar la investigación de sangre oculta en heces mediante tiras comerciales impregnadas de guayaco. La determinación en heces de sodio, potasio y la osmolaridad permite diferenciar una diarrea osmótica y secretora. El examen microscópico en fresco permite identificar parásitos, aunque en el caso de sospechar G. lamblia puede ser necesaria la realización de un aspirado de jugo duodenal o una biopsia intestinal mediante gastroscopia. El coprocultivo y el examen microscópico con azul de metileno permiten detectar la presencia de polimorfonucleares característicos de los procesos inflamatorios o infecciosos del colon. Cuando se sospeche un cuadro de malabsorción, se determinará la grasa fecal mediante la tinción de las heces con el colorante sudán. El examen de las heces en fresco y los coprocultivos deben preceder a los estudios radiológicos con bario, debido a que éste interfiere en la realización de dichas pruebas. En ocasiones, el peso de las heces de 24 horas puede ser útil para el diagnóstico; así, por ejemplo, volúmenes (equivalente a peso) superiores a 500 ml/día son infrecuentes en el síndrome del intestino irritable, mientras que los que son superiores a 1.000 ml/día sugieren diarrea secretora. Pruebas de malabsorción. Son importantes para diagnosticar y diferenciar diarreas por malabsorción (prueba de la D-xilosa) o maldigestión (prueba de Van de Kamer). Otras pruebas pueden ayudar a orientar el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción de ácidos biliares (prueba del aliento con 14C-coliglicina), la enteropatía perdedora de proteínas (prueba de Gordon) o la malabsorción de vitamina B12 (prueba de Schilling). Éstas y otras pruebas se explican con detalle en el capítulo 18 de la parte X. La existencia de insuficiencia pancreática exocrina grave tiene como consecuencia una mala digestión de los glúcidos, grasas y proteínas, que se traduce en diarrea crónica con esteatorrea y creatorrea. La presencia de malabsorción de grasa junto con una prueba de D-xilosa o una biopsia intestinal normal obliga a descartar la insuficiencia pancreática exocrina o el sobre crecimiento bacteriano mediante las técnicas apropiadas. Estudios radiológicos. Radiografía simple de abdomen. Las radiografías deben practicarse con el paciente en decúbito y bipedestación (para objetivar los niveles hidroaéreos) y de perfil (para valorar calcificaciones del cuerpo pancreático no visibles en la proyección anteroposterior por situarse delante de los cuerpos vertebrales). Puede haber niveles hidroaéreos en la diarrea aguda o en las enfermedades que cursan con malabsorción. Las calcificaciones pancreáticas son diagnósticas de pancreatitis crónica y de determinados tumores (cistadenocarcinoma). Estudio gastroduodenal, tránsito intestinal y enema opaco con papilla baritada. El estudio baritado gastroduodenal es esencial para conocer la disposición morfológica tras cirugía gastroduodenal y para detectar asas ciegas, fístulas, etc. En el tránsito intestinal se valorarán la distribución anatómica, el calibre de las asas, las características de los pliegues, la contractilidad de las asas, su desplazamiento y el grosor de la pared. Se debe valorar si existe dilatación de asas intestinales, el grosor de los pliegues y el estado de la mucosa. Mediante la técnica de enteroclisis, que consiste en la administración del contraste baritado directamente en el duodeno a través de una sonda, puede apreciarse con mucha más precisión el relieve de la mucosa. En el enema opaco debe prestarse atención a la disminución de calibre del colon, a sus bordes y a la mucosa. El rendimiento de la exploración se incrementa mediante la técnica del doble contraste, que consiste en la introducción de un enema con escasa cantidad de sulfato de bario en suspensión densa y con gas, con el objetivo de distender la pared del colon. Esta técnica permite visualizar pequeñas lesiones que pasan inadvertidas con la técnica convencional. Ecografía y/o tomografía computarizada. Están indicadas cuando se sospecha que la diarrea crónica es secundaria a pancreopatía o colestasis crónica, pero la confirmación diagnóstica dependerá de otras técnicas. Angiografía abdominal Este procedimiento ha adquirido creciente importancia en el diagnóstico de la colitis isquémica en los últimos años. Estudios endoscópicos. Rectosigmoidoscopia. Permite la visión directa y la toma de biopsias cuando hay lesiones. La probabilidad de que sea anormal es alta en presencia de pus y/o sangre en las heces. En los síndromes de malabsorción generalmente es negativa. Deben tomarse biopsias rectales cuando el aspecto de la mucosa sea anormal, cuando se sospeche amiloidosis, enfermedad de Whipple, melanosis del colon o esquistosomiasis o cuando se trate de un paciente con diarrea de origen desconocido tras los estudios habituales y que presenta una mucosa aparentemente normal (colitis colágena). Colonoscopia. Su principal ventaja reside en la visualización de todo el marco cólico. Está contraindicada en la fase aguda de las formas graves de colitis y en la diverticulitis aguda. Colangiografía retrógrada. Está indicada ante una esteatorrea en la que los datos clínicos y analíticos y la exploración física hagan sospechar una colestasis, una pancreatitis crónica o un cáncer de páncreas. Biopsia yeyunal. Esta prueba ayuda a diferenciar la malabsorción (patológica) de la maldigestión (normal). Está indicada en el estudio de las enteropatías difusas, como enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, linfoma intestinal, esprue tropical, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal, hipogammaglobulinemia, ye-yunitis ulcerativa no granulomatosa y parasitosis por G. lamblia. Pruebas terapéuticas. En algunos casos están indicadas para obtener un diagnóstico. Pueden emplearse antibióticos (sobrecrecimiento bacteriano, parasitosis), colestiramina (malabsorción de ácidos biliares), enzimas pancreáticas (insuficiencia pancreática), dietas de exclusión (celíaca, intolerancia a la lactosa), indometacina (diarreas secretoras), corticoides (enfermedad inflamatoria intestinal), etc. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico-terapéutico ante un paciente con diarrea crónica. TRATAMIENTO Existe un tratamiento específico para cada una de las etiologías responsables y un tratamiento general para todo cuadro de diarrea crónica. En este capítulo se describirán sólo las medidas generales ante una diarrea crónica. Dieta y aporte hidroelectrolítico Se deben vigilar el equilibrio hidroelectrolítico y el pH sanguíneo. Es necesario mantener el aporte nutricional por vía oral o valorar la administración de nutrición parenteral adecuada. La nutrición parenteral está indicada en casos de diarreas graves con intolerancia de los alimentos, si existe contraindicación para la alimentación oral o la diarrea se agrava tras la ingesta. No existe comprobación científica de que las dietas «astringentes» sean útiles en el control de la diarrea de cualquier etiología. Los suplementos vitamínicos y minerales son útiles en los casos de malabsorción. Antidiarreicos Su utilización es muy discutida debido a que se han implicado en el desarrollo de megacolon tóxico. Los más usados son los opiáceos y sus derivados (codeína, difenoxilato o loperamida). Su principal mecanismo de acción es la reducción de la actividad propulsiva del intestino, aunque también estimulan el transporte activo del cloro y poseen acción antisecretora. El subcitrato de bismuto es un antidiarreico no opiáceo útil en las diarreas infecciosas. DIARREA Y SIDA La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en pacientes con SIDA. El 50-80 % de los pacientes con SIDA presentan afectación del tubo digestivo. En los países desarrollados se calcula que el 95 % de los pacientes con SIDA tienen diarrea. En la infección por HIV-1 la diarrea puede manifestarse en tres momentos de la enfermedad. Diarrea temprana o precoz. Puede ser un síntoma del síndrome vírico agudo, presente en el 30-70 % de los pacientes con infección por el HIV-1. Aparece días o semanas después de la inoculación. La diarrea puede ser un síntoma de un síndrome parecido al mononucleósico o ser una manifestación de una enfermedad multisistémica grave que incluye otras manifestaciones gastrointestinales como ulceraciones y candidiasis de la cavidad oral y del esófago. Generalmente en ambos casos la diarrea es autolimitada, y sólo algunos pacientes requieren tratamiento sintomático. Diarrea intermedia Comprende la enteropatía asociada al SIDA, que define la diarrea crónica en la que no se consigue descubrir una etiología infecciosa después de una evaluación completa en pacientes con infección avanzada por HIV. La diarrea por enteropatía HIV generalmente es crónica, asociada a pérdida de peso y masa muscular. Desde el punto de vista histológico hay atrofia vellosa parcial, con hiperplasia de criptas o sin ellas. Las enzimas del borde en cepillo, incluyendo las lactasas, están reducidas. La diarrea y la malabsorción no se correlacionan con los hallazgos histológicos, de modo que puede haber atrofia vellosa e hiperplasia de criptas sin diarrea o a la inversa. Entre las hipótesis sugeridas para explicar la enteropatía están que se trate de una infección por el propio HIV o por el citomegalovirus (CMV), un sobrecrecimiento bacteriano de bajo grado, alteraciones de la secreción gástrica ácida, trastornos en la motilidad intestinal y/o trastornos en la producción de IgA intestinal. En muchos casos clasificados de enteropatía por HIV posteriormente se ha identificado el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), adenovirus, CMV, Microsporidium e incluso Campylobacter. Diarrea tardía. En su origen intervienen diferentes virus, bacterias y parásitos. Los pacientes con SIDA y diarrea presentan generalmente una cifra menor de CD4 y, por lo tanto, mayor número de infecciones oportunistas que los que no tienen diarrea. Es muy importante determinar en estos pacientes el número de CD4, la duración de la diarrea, la historia de exposición y el grado de pérdida de peso y diferenciar entre una diarrea de intestino delgado o grueso. En las tablas 22-7 y 22-8 se exponen los gérmenes más frecuentes según el origen de la diarrea y el número de CD4, respectivamente. DIAGNÓSTICO En la historia clínica de pacientes con SIDA deben recogerse datos sobre el uso reciente de antibióticos y antirretrovíricos, infecciones oportunistas, enfermedades previas y hospitalizaciones. Ha de preguntarse acerca de factores de riesgo para la adquisición del HIV, así como la presencia de otras enfermedades previas de transmisión sexual. En la exploración física se prestará atención a signos de malabsorción de nutrientes (cinc, vitamina B), organomegalias (infección diseminada de micobacterias, histoplasmosis, linfoma) exploración neurológica (déficit de vitamina B12) y al fondo de ojo (retinitis por CMV). Se han de efectuar tres coprocultivos o más (Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, etc.), determinar parásitos en heces y obtener muestras para la detección de toxina de C. difficile. En caso de fiebre deben realizarse hemocultivos. Con estos métodos diagnósticos se consigue diagnosticar el 68 % de las diarreas en pacientes con SIDA. Si los resultados son negativos se repetirán de nuevo las pruebas anteriores y, según si se trata de una diarrea de intestino delgado o grueso, se optará por realizar gastroduodenoscopia con toma de biopsia y de jugo duodenal y/o colonoscopia con biopsia. Las biopsias se cultivarán para micobacterias y CMV. Se realizarán tinciones con hematoxilinaeosina para protozoos e inclusiones víricas celulares, de metenamina argéntica o Giemsa para hongos, y de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina para micobacterias. En el jugo duodenal se estudiarán parásitos. Si los resultados son negativos se estudiarán las biopsias al microscopio electrónico para Microsporidium (biopsia duodenal) y adenovirus (biopsia de colon). Mediante la utilización de este protocolo se consigue identificar uno o más patógenos en el 85 % de los pacientes con SIDA y diarrea. TRATAMIENTO Las medidas generales son similares a las indicadas para cualquier otro paciente. La diarrea en los pacientes con SIDA es producida por un espectro tan amplio de gérmenes que no está justificado un tratamiento empírico antimicrobiano. La elección de agentes terapéuticos específicos no difiere, en general, de la elección de agentes antimicrobianos para otros pacientes. Es importante recordar que algunos antibióticos pueden ser mal tolerados por estos pacientes (trimetoprima-sulfametoxazol) y que pueden existir interacciones entre los antibióticos utilizados y la azidotimidina y la didesoxiinosina. En ocasiones, se producen recurrencias y es necesario dar tratamientos crónicos. Se ha sugerido la posibilidad de tratar la enteropatía por HIV con octeótrido por vía subcutánea en dosis de 100-250 mg cada 8 horas, somatostatina y/o nutrición parenteral. No existe un tratamiento efectivo para patógenos importantes causantes de diarrea como el Cryptosporidium, Microsporidium y MAI. MICROORGANISMOS HABITUALES EN LA FASE TARDÍA DEL SIDA Cryptosporidium Afecta al 20 % de los pacientes con SIDA y diarrea. Se localiza en intestino grueso y delgado. La diarrea es acuosa y abundante. En ocasiones excepcionales afecta la vía biliar (obstrucción) y el pulmón (bronquitis crónica). El diagnóstico se establece por microscopia electrónica. En el tratamiento se han empleado diversos fármacos (espiramicina, somatostatina, zidovudina) en casos aislados; sin embargo, no existen pruebas sobre el más efectivo. Microsporidium Está presente en el 50 % de las diarreas inexplicables. Dado que sólo afecta al intestino delgado, es importante obtener biopsias lo más distalmente del duodeno o yeyuno. La diarrea es acuosa y abundante. El diagnóstico se realiza mediante microscopia electrónica y/o tinciones especiales. No existe tratamiento efectivo; en casos aislados se ha obtenido buena respuesta con albendazol. Isospora belli Representa el 3 % de las diarreas en el SIDA. Es acuosa y abundante. El diagnóstico se establece por el hallazgo de ooquistes en heces. La combinación trimetoprima/sulfametoxazol es eficaz, pero en el 50 % de los casos la diarrea recurre, por lo que es necesario prolongar el tratamiento o realizar ciclos de tratamiento. Citomegalovirus. Es responsable del 45 % de las diarreas en el SIDA. Afecta todas las porciones del aparato gastrointestinal. La diarrea es con sangre y se acompaña de pérdida de peso y fiebre; en ocasiones puede provocar necrosis y perforar la pared intestinal. En la colonoscopia pueden verse erosiones o ulceraciones, sobre todo en el colon derecho y el ciego. El diagnóstico es histológico y se basa en la presencia de CMV intracelulares. Otros métodos diagnósticos son el cultivo y las técnicas inmunohistoquímicas o de hibridación. El ganciclovir (virostático), en dosis de 5 mg/kg 2 veces al día durante 14 días, disminuye la inflamación, la afectación extracolónica y el número de cultivos positivos, pero no la fiebre, la diarrea o el dolor abdominal. El tratamiento es intravenoso, caro y con efectos secundarios frecuentes (neutropenia, erupción cutánea). El foscarnet, 20 mg/kg durante 10-30 min y posteriormente 200 mg/kg/día por vía intravenosa durante 3 semanas, induce remisión durante semanas o meses. Como efectos adversos cabe destacar la toxicidad renal, la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Virus del herpes simple Es excepcional como causante de diarrea. Sólo afecta la región perianal (úlceras no diarrea), el recto (dolor, tenesmo, secreción mucopurulenta) y el esófago. La proctocolitis como causa de diarrea es muy rara. En la sigmoidoscopia es posible observar pequeñas vesículas. El diagnóstico se efectúa mediante identificación citológica de inclusiones intranucleares. El tratamiento incluye aciclovir por vía oral, en dosis de 200 mg/5 veces al día durante 14 días, o por vía intravenosa, a razón de 5 mg/kg 3 veces al día. Otra alternativa es el foscarnet, cuando existen resistencias al aciclovir, en dosis de 40 mg/kg por vía intravenosa 3 veces al día. Adenovirus. Causa una diarrea acuosa. Se ha aislado incluso en pacientes sin diarrea. El diagnóstico se establece por microscopia electrónica y por aislamiento del virus de las células epiteliales o por la identificación de partículas víricas con tinciones inmunohistoquímica. No existe tratamiento. Mycobacterium avium-intracellulare. Generalmente está asociado a infección diseminada. En la endoscopia puede observarse una mucosa friable y eritematosa, erosiones y nódulos blanquecinos. El diagnóstico se establece por cultivo y/o tinciones específicas. En los pacientes con infección diseminada pueden emplearse claritromicina (500-1.000 mg cada 12 horas) + etambutol (15 mg/kg/día) + ciprofloxacino (750 mg/día) y/o rifabutina (600 mg/día). Bacterias Generalmente la diarrea se acompaña de sangre y fiebre. El diagnóstico se establece por cultivo. El tratamiento en caso de infección por Salmonella consiste en amoxicilina, 1 g cada 8 horas durante de 3-14 días, o trimetoprima-sulfametoxazol, 1 comprimido cada 12 horas durante 14 días, o ciprofloxacino, 500 mg cada 12 horas durante 7 días. Para la diarrea por Shigella pueden emplearse trimetoprima-sulfametoxazol o ciprofloxacino, en la dosis indicadas para Salmonella, y para la causada por Campylobacter, ciprofloxacino o eritromicina, 500 mg cada 8 horas durante 7 días.
FISIOPATOLOGÍA
El aparato gastrointestinal es el encargado de asimilar los alimentos. La asimilación consta de dos procesos: la digestión y la absorción; sin embargo, en ciertas circunstancias es un órgano de secreción de agua y electrólitos. La secreción ayuda a mantener la fluidez del contenido intestinal y sirve como vehículo de transporte a las inmunoglobulina hacia el resto de la superficie intestinal.
El aparato gastrointestinal absorbe más del 98 % del agua que pasa a su través, proceso fundamental para el mantenimiento del balance hídrico. La absorción y la secreción de agua son procesos pasivos, secundarios al transporte de solutos y iones y dependientes de las características de la membrana en cada porción del aparato gastrointestinal. El paso de agua desde la luz hacia la superficie serosa se efectúa por dos vías, una paracelular y otra transcelular, esta última menos importante. Entre las células epiteliales intestinales, próximas al polo apical, se sitúan las denominadas uniones estrechas. Se cree que éstas poseen unos poros que constituyen un espacio intercelular denominado canal de agua. El tamaño de los poros es máximo en el duodeno y el yeyuno y va disminuyendo a medida que se progresa en sentido distal; así, en el colon la permeabilidad pasiva para el agua y los iones es mucho menor. El agua pasa a través de los poros a favor de un gradiente osmótico generado por el transporte de solutos. El aumento de la presión hidrostática en el canal de agua hace que ésta pase a los capilares. Al intestino delgado llegan aproximadamente 9-10 l de agua al día, de los cuales se eliminan por las heces 100-200 ml. Alrededor de 2 l proceden de la dieta; el resto es producido por las glándulas salivales, el estómago, el páncreas y el yeyuno. Más de 8 l de líquido se absorben en el intestino delgado. Existe una tasa máxima de absorción de agua en el aparato gastrointestinal. En el intestino delgado es de 12 l/día; cuando la cantidad de agua es mayor, el exceso se absorbe en el colon. La carga máxima de líquidos que el colon puede absorber es de 5 l/día; si ésta es superada, aparece la diarrea.
La absorción de sodio en el intestino es un proceso extraordinariamente eficaz. A los 250 mEq ingeridos se suman 250 mEq segregados y, de todos ellos, se absorbe el 98 %. Teniendo en cuenta que el volumen diario de agua en las heces es aproximadamente de 100-200 ml, y que la concentración de sodio en ellas es de 40 mEq/l, la eliminación de sodio por esta vía es sólo de unos 4-8 mEq.
El sodio se absorbe por cuatro mecanismos:
1. Vía paracelular en el yeyuno, mediante un mecanismo pasivo denominado arrastre por solvente que depende de la glucosa. Los iones sodio son lo bastante pequeños para atravesar los poros y ser arrastrados por el agua.
2. Asociado a otros solutos, para lo cual requiere un transporte activo, como los aminoácidos o la propia glucosa.
3. Por gradiente eléctrico, mediante una bomba ATPasa-Na+/K+, situada en la membrana basocelular, que se saca el sodio intracelular fuera de la célula.
4. Mediante intercambio acoplado anióncatión se absorbe sodio unido a la secreción de hidrógeno. El bicarbonato y el hidrógeno reaccionan para dar ácido carbónico, que se desdobla en anhídrido carbónico y agua. El agua se absorbe y el anhídrido carbónico difunde a través de la mucosa.
El potasio se absorbe principalmente en el yeyuno mediante transporte pasivo. En el colon el potasio se excreta mediante un proceso activo a cambio del sodio absorbido.
La secreción intestinal se lleva a cabo en las células de las criptas. Se conocen varios mecanismos secretores intestinales:
1. Por mediadores químicos como el cAMP, el cGMP o el calcio; el cAMP facilita la secreción de agua y aniones, fundamentalmente bicarbonato. Su producción requiere energía de una enzima (adenilciclasa) situada en la porción basolateral de la membrana celular. El péptido intestinal vasoactivo (VIP), las prostaglandinas y la toxina del cólera pueden estimular esta enzima.
2. Por mecanismos colinérgicos, puesto que la actividad parasimpática estimula la secreción intestinal.
3. Por cambios en la presión hidrostática de la mucosa. El aumento de la presión hidrostática en los capilares de las vellosidades intestinales provoca filtración de líquidos y en ocasiones, pérdidas importantes de proteínas plasmáticas.
Por otro lado, existen otros mecanismos fisiopatológicos gastrointestinales que protegen frente a microorganismos patógenos:
1. El ácido gástrico, que es un medio hostil para muchos microorganismos (aclorhidria).
2. La motilidad intestinal, que dificulta la adherencia a la pared intestinal (diabetes).
3. La inmunidad celular y humoral tanto sistémicas como locales.
CLASIFICACIÓN
Clínicamente la diarrea se clasificar en aguda, cuando la duración es inferior a 2-3 semanas, o crónica, cuando persiste durante más de 2-3 semanas.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la diarrea puede ser osmótica, secretora, motora, exudativa-inflamatoria o mixta.
Diarrea osmótica. Se produce por la elevada concentración intraluminal de solutos con atracción masiva de agua, lo que condiciona un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), con osmolaridad elevada (> 320 mOsm y superior al producto [sodio + potasio] X 2) y eliminación normal de electrólitos (sodio 15-45 mEq/l). Cesa con el ayuno y puede acompañarse de distensión abdominal y/o irritación anal (pH ácido).
Diarrea secretora. Está aumentada la secreción hidroelectrolítica sin afectación orgánica de la mucosa y, en general, con preservación de la capacidad absortiva de nutrientes. Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), de baja osmolaridad (< 320 mOsm), un contenido aumentado de electrólitos (sodio 90-120 mEq/l) y un pH próximo a 7. Persisten a pesar del ayuno, se acompañan de hipopotasemia y acidosis metabólica y no provocan irritación perianal. Diarrea motora. Generalmente participan no sólo trastornos de la motilidad, sino también otros mecanismos. El volumen de las heces es moderado (400 ml/día), no existen cambios electrolíticos sistémicos, ni repercusión ponderal. Diarrea exudativa-inflamatoria. Está producida por la pérdida de la integridad anatómica de la mucosa. Se produce un déficit en la absorción de nutrientes, con escape de agua, electrólitos, proteínas, leucocitos, hematíes, moco, sangre, etc. Diarrea mixta. En su aparición intervienen varios mecanismos fisiopatológicos. En la tabla 22-1 se muestra la clasificación etiológica de la diarrea según su mecanismo fisiopatológico. DIARREA AGUDA CONCEPTO Es todo cuadro diarreico con una duración inferior a 2-3 semanas. Es causa de gran morbididad y mortalidad, sobre todo en niños y ancianos, debido a su facilidad para presentar deshidratación y desnutrición. La diarrea debe diferenciarse de la seudodiarrea o diarrea paradójica que se observa en el estreñimiento por impactación fecal. La seudodiarrea debe sospecharse en los pacientes inmóviles, encamados o ingresados en residencias. ETIOLOGÍA Son numerosas las enfermedades que se acompañan de diarrea. En algunas de ellas, la diarrea es el signo cardinal, y en otras, una manifestación más de una enfermedad sistémica. Una entidad que se ha de considerar es la «diarrea del viajero», proceso que afecta a turistas procedentes de áreas con un alto nivel higiénico que viajan a países subdesarrollados o a zonas con malas condiciones de higiene. Afecta al 60-70 % de los turistas provenientes de dichas zonas y se manifiesta generalmente a los 2 o 3 días de llegar a destino. En el 85 % de los casos la diarrea es autolimitada. Los microorganismos más frecuentes son Escherichia coli (60 %), Shigella (20 %) y Salmonella (10 %), correspondiendo el 10 % restante a virus, protozoos u otras bacterias. En el 10-20 % de los casos la diarrea está causada por varios gérmenes. En pacientes hospitalizados la causa más frecuente de diarrea es la infección por Clostridium difficile, sobre todo en pacientes con tratamiento antibiótico o quimioterápico. Otras causas frecuentes de diarrea en estos enfermos son la impactación fecal y los fármacos. En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son yatrogenia, neoplasias, isquemia mesentérica, impactación fecal y C. difficile. En niños menores a 2 años con diarrea no se identifica germen alguno en el 65 % de casos, el 25 % está causado por virus y el 10 % por bacterias. En la tabla 22-2 se exponen las múltiples causas de diarrea aguda. CLASIFICACIÓN Según su gravedad, la diarrea aguda se clasifica en leve, cuando el número de deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no hay fiebre, deshidratación o rectorragias, y moderada o grave, cuando hay fiebre elevada, deshidratación progresiva, elevado número de deposiciones con rectorragia o sin ella, duración superior a 3 días, dolor abdominal grave e inmunodepresión.
DIAGNÓSTICO En todo paciente con diarrea es importante realizar una buena historia clínica y una exploración física adecuadas. Historia clínica. Ha de recoger los siguientes datos: forma de comienzo, ambiente epidemiológico, ingesta previa, intensidad de la diarrea, aspecto de las heces, duración previa del proceso, fenómenos acompañantes (náuseas, vómitos, dolor, fiebre, erupción cutánea), intervalo ingesta-cuadro diarreico (período de incubación), época del año, etc. El antecedente de un viaje a países tropicales (diarrea del viajero) debe hacer pensar en gérmenes enteroinvasivos y parásitos. La fiebre elevada sugiere diarrea infecciosa por enteropatógenos invasivos, amebas o bien la existencia de un proceso inflamatorio importante, como colitis seudomembranosa por antibióticos. La coexistencia de náuseas, vómitos, dolor cólico centroabdominal e indigestión orientan el cuadro clínico hacia una gastroenteritis vírica o una intoxicación alimentaria, mientras que el predominio de dolor abdominal bajo y tenesmo sugieren inflamación del colon por bacterias invasivas o amebas. La presencia de sangre en las heces indica enterocolitis por gérmenes invasivos o colitis amebiana. En casos epidémicos, la época del año puede orientar al agente etiológico (p. ej., gastroenteritis víricas en invierno y bacterias enteroinvasivas en época estival). La presencia de faringitis junto a fiebre y dolor abdominal intenso puede orientar hacia una infección por Yersinia o viriasis. El consumo de mariscos establece la sospecha de Vibrio parahaemolyticus. La relación con alimentos orienta hacia diversas bacterias según el período de incubación. El consumo de pescado puede provocar un síndrome con vómitos y diarrea aguda, causada por la saurina producida en el pescado, por acción de bacterias marinas sobre el aminoácido histidina de los tejidos del pez. La presencia de síntomas neurológicos orienta hacia Clostridium botulinum, hongos o pesticidas. Exploración física. Deben valorarse el estado febril o séptico, el grado de deshidratación, el peristaltismo y la existencia de peritonismo o distensión abdominal. Mediante el tacto rectal se valorarán el aspecto de las heces y la presencia de sangre, moco u otros productos patológicos. En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y no requieren determinar el diagnóstico etiológico. Sin embargo, cuando existen situaciones epidémicas o la diarrea es moderadagrave, interesa descubrir la causa y los mecanismos de difusión de la infección. En estos casos hay que llevar a cabo algunos o todos los procedimientos diagnósticos que se describen a continuación. Pruebas analíticas. Deben efectuarse un hemograma y la medición de iones, urea, pH y creatinina. Radiografía simple de abdomen. Permite valorar datos como la existencia de niveles, íleo segmentario, sufrimiento parietal, entre otros. Examen de las heces. Las heces claras con restos de alimentos y poco olorosas proceden habitualmente del intestino delgado. La presencia de moco, sangre, pus o mal olor orientan hacia un origen colónico. El examen microscópico de las heces frescas orienta al mecanismo de la diarrea. Se realiza añadiendo a las heces o al exudado rectal un par de gotas de azul de metileno y posteriormente se observa al microscopio. La presencia de leucocitos sugiere un mecanismo exudativo-invasivo. El predominio de mononucleares orienta hacia una alergia alimentaria, y la presencia de abundantes hematíes, hacia un mecanismo invasivo. Coprocultivo y parásitos en heces. Para identificar parásitos se debe realizar estudio microscópico en fresco y al menos en tres muestras consecutivas, en especial para amebas y Giardia lamblia. La positividad es mayor en el aspirado duodenal, sobre todo para Giardia o anquilostomas. La administración previa de bario, bismuto o tetraciclinas aumenta la posibilidad de no encontrar parásitos aunque realmente existan. El coprocultivo permite el diagnóstico etiológico en los casos de infección por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter o C. difficile). Las muestras deben obtenerse lo antes posible, dentro de los 3 primeros días, y enviarse inmediatamente al laboratorio para cultivo. Si no se dispone de heces, es suficiente una muestra de materia fecal o moco obtenida tras el tacto rectal. Rectosigmoidoscopia. Debe realizarse cuando exista diarrea con sangre, tenesmo o sospecha de diarrea por C. difficile. No debe hacerse una preparación previa, ya que modificaría el aspecto de la mucosa y dificulta la toma de exudado para su examen directo y/o cultivo. La biopsia, en general, aporta poco al diagnóstico etiológico de la diarrea aguda, excepto en los pacientes HIV-positivos. En la actualidad se están desarrollando otras técnicas efectivas y rápidas para el diagnóstico de infecciones gastrointestinales, como el empleo de sondas con oligonucleótidos sintéticos específicos contra diferentes gérmenes y la comercialización de kits de PCR para gérmenes patógenos entéricos. La elección de cada uno depende de la prevalencia de los diferentes microorganismos en cada región. A pesar de todas las pruebas, en el 20-40 % de las diarreas no se llega a establecer el diagnóstico. En la figura 22-1 se expone el algoritmo diagnóstico-terapéutico ante una diarrea aguda. TRATAMIENTO. Rehidratación. El tratamiento de una diarrea leve es sintomático con reposición hidroelectrolítica adecuada. La solución rehidratante propuesta por la OMS permite absorber glucosa en el intestino inflamado arrastrando a la vez sodio y agua. La fórmula estándar de la OMS contiene cloruro sódico (3,5 g/l), cloruro potásico (1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y citrato trisódico (2,9 g/l) o bicarbonato sódico (2,5 g/l), lo que supone 90 mmol/l de sodio, 80 mmol/l de cloro, 20 mmol/l de potasio, 111 mmol/l de glucosa y 10 mmol/l de citrato. Su ventaja frente a los preparados caseros (limonada alcalina) es que difícilmente se cometen errores en su preparación (p. ej., exceso de glucosa que favorecería la diarrea por la hipertonicidad). La reposición debe hacerse con pequeñas cantidades para facilitar la tolerancia. Se tomarán 2-4 l de solución al día.
Entre las contraindicaciones a la hidratación oral se incluyen el íleo paralítico, la deshidratación grave con inestabilidad hemodinámica y la pérdida superior a 10 ml/kg/hora. Los vómitos no son una contraindicación para la hidratación oral. En ocasiones ésta puede provocar hipernatremia cuando se realiza una corrección demasiado rápida debido a un exceso de glucosa en las deposiciones. A las 24-48 horas del inicio de la diarrea se irá reinstaurando una alimentación normal, incorporando en último lugar las frutas enteras, verduras, hortalizas, legumbres, fritos y grasas animales. Deben evitarse las bebidas con cafeína ya que aumentan la secreción intestinal (aumenta el cAMP intracelular) y, por consiguiente, empeoran la diarrea. La alimentación oral incrementa las disacaridasas intestinales, la secreción pancreática y la proliferación de la mucosa intestinal. En niños se ha comprobado que la hidratación oral es tan efectiva como la intravenosa, más cómoda, menos molesta y más barata. La lactasa es la enzima intestinal más vulnerable a la lesión epitelial, por lo que puede existir una intolerancia pasajera a la lactosa, a veces durante varias semanas, tras cualquier episodio de diarrea aguda infecciosa. La eliminación temporal de la leche y sus derivados (excepto el yogur, que es una fuente de lactosa autodigerida) puede lograr su curación con rapidez. Los antieméticos intramusculares pueden ser de ayuda cuando hay vómitos. Se están investigando otras soluciones que sustituyan la glucosa por féculas como el arroz, que contengan hidratos de carbono en forma polimérica, para evitar problemas de hiperosmolaridad. En los casos graves, con intolerancia oral, y en los casos leves cuando no se observe mejoría o haya repercusión sistémica importante (hipotensión, estado séptico) y factores de riesgo asociados, deben indicarse fluidoterapia intravenosa e ingreso hospitalario. La solución más completa es el Ringer lactato, aunque también puede utilizarse suero salino isotónico añadiendo el bicarbonato y el cloruro potásico necesarios. En las deshidrataciones moderadas serepondrán aproximadamente 3 l/día más las pérdidas. En las deshidrataciones graves se debe reponer el volumen rápidamente en las primeras 2-4 horas (p. ej., 1 l/hora durante 2 horas y, posteriormente, 500 ml/hora) y después, más lentamente, hasta reponer 100 ml/kg/día, dependiendo de los parámetros hemodinámicos y la diuresis. Se debe comenzar la rehidratación oral en cuanto sea posible. Antibióticos La mayoría de las diarreas agudas son autolimitadas, por lo que menos del 5 % requiere antibióticos. Éstos no deben utilizarse de forma sistemática, puesto que aumentan la duración y la aparición de portadores crónicos. Están indicados cuando exista una sospecha etiológica importante que exija tratamiento específico o en pacientes considerados de alto riesgo por edad, enfermedad asociada, inmunodepresión o sintomatología sistémica extraintestinal importante. Aunque se haya identificado el germen, no deben usarse antibióticos en los casos leves o en los graves que van autolimitándose a no ser que el germen lo exija. De forma empírica se recomiendan como fármaco de primera elección las quinolonas (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas) o trimetoprima/sulfametoxazol (160 mg/800 mg cada 12 horas). La doxiciclina, en dosis de 100 mg cada 12 horas, también es útil pero presenta más resistencias que los anteriores. Otras medidas. Los inhibidores del peristaltismo no deben utilizarse de forma sistemática, ya que impiden el aclaramiento de los gérmenes y favorecen su capacidad invasiva, sobre todo en ancianos y pacientes graves, al retrasar el tránsito intestinal. Están contraindicados si se sospecha un microorganismo invasivo o enfermedad inflamatoria intestinal (riesgo de megacolon tóxico). En ocasiones es útil el empleo de loperamida, difenoxilato o fosfato de codeína, cuando existe diarrea sin fiebre ni sangre. Estos preparados pueden asociarse a los antibióticos. Los adsorbentes tipo pectina, caolín, tanato de albúmina o carbón activado son inocuos, pero generalmente ineficaces. La clorpromazina puede resultar útil en la diarrea secretora, la diarrea por E. coli enterotoxígena y el cólera, inhibiendo la acumulación de cAMP intracelular. El subcitrato de bismuto es eficaz en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda, sobre todo en niños, y en la diarrea del viajero, debido a que estimula la reabsorción de agua y sodio, bloquea los efectos de las enterotoxina e incluso tiene efectos bactericidas directos. Prácticamente carece de efectos secundarios, aunque en la década de los setenta se describieron en Europa casos de encefalopatía por bismuto. La resina colestiramina es útil en el tratamiento de la diarrea tras cirugía de resección e incluso se ha mostrado eficaz en la diarrea moderada asociada al uso de antibióticos (C. difficile) debido a que se une a la toxina de C. difficile e incluso a toxinas de otras bacterias. El uso de ciertas bacterias para restablecer el equilibrio ecológico es controvertido. El empleo de Saccharomyces boulardii es efectivo para reducir la incidencia de diarrea asociada a antibióticos y previene la recurrencia de la diarrea por C. difficile en pacientes previamente tratados y curados. En los procesos agudos se administran 2-3 comprimidos cada 12 horas antes de la comida, y como profiláctico, 1 o 2 comprimidos diarios). Esta bacteria antagoniza el crecimiento de otras bacterias patógenas, tanto in vivo como in vitro, y estimula la actividad disacaridasa de la mucosa, lo que sugiere algún efecto sobre el enterocito. El dolor suele mejorar con dieta y calor local. Para las molestias perianales se recomiendan los lavados con algodón empapado en agua, baños de asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1 %. PROFILAXIS La manipulación adecuada de los alimentos y una correcta higiene personal son las mejores medidas para evitar gran número de diarreas. En los pacientes hospitalizados por diarrea se deben tomar precauciones «entéricas» y efectuar un correcto lavado de las manos tras mantener contacto con ellos, debido al riesgo de transmisión de la infección vía fecaloral.
El empleo profiláctico de antibióticos en caso de viajar a países de riesgo es muy discutido. Generalmente no están recomendados debido a que los episodios son autoli-mitados y a la presencia de efectos adversos en algunas ocasiones (síndrome de Stevens-Johnson con sulfamidas, fotosensibilidad y candidiasis vaginal con doxiciclina o sobre infecciones y resistencias con la mayoría de ellos). El empleo profiláctico de antibióticos como trimetoprima/sulfametoxazol, en dosis de 160 mg/800 mg diarios o doxiciclina, 100 mg/día, para viajes a países de riesgo ha demostrado su utilidad en diversos trabajos; sin embargo, debido a que generalmente son autolimitadas, sólo se recomienda en individuos a los cuales puede causar un trastorno importante (ejecutivos, políticos) o a pacientes con enfermedades de base (inmunodeprimidos, síndrome de intestino corto, diabetes mellitus o posgastrectomía). El subcitrato de bismuto, en dosis de 2 g repartidos en 4 tomas orales al día, es eficaz y seguro en la profilaxis de la diarrea del viajero. Actualmente se están desarrollando vacunas para diferentes gérmenes enteropatógenos como E. coli enterotoxígena y rotavirus. DIARREA CRÓNICA CONCEPTO La diarrea crónica se caracteriza por mantenerse durante un tiempo superior a 2-3 semanas. Puede ser una manifestación clínica acompañante de diversas enfermedades sistémicas o la expresión de un trastorno gastrointestinal primario. ETIOLOGÍA Las causas que provocan la aparición de diarrea crónica son muy variadas, pero pueden clasificarse en tres grandes grupos (tabla 22-4). Diarreas por malabsorción. Cuando existe una reducción de la absorción intestinal de principios inmediatos debido a obstrucción linfática, sobrecrecimiento bacteriano, lesión parietal o resecciones intestinales. Diarreas por maldigestión. Cuando existe un déficit de enzimas digestivas intraluminales o de la membrana del enterocito. Diarreas hídricas. No existe malabsorción ni maldigestión, sino únicamente un aumento en la frecuencia y la fluidez de las heces. Se clasifican en dos grupos, que tienen una sintomatología y una patogenia totalmente distintas: 1. Diarreas con tránsito rápido. Generalmente se presentan como diarreas posprandiales debidas a un tránsito intestinal muy rápido. Pueden ser debidas a causas hormonales (dismotilidad con hipersecreción o sin ella), nerviosas (por alteración en la motilidad) o por lesión parietal del intestino (mecanismos variados). 2. Diarreas con tránsito normal. Son de tipo secretor y pueden ser masivas, con volúmenes fecales superiores a 1.000 ml/día. Cursan con eliminación fecal importante de potasio y bicarbonato, y con frecuencia se acompañan de hipopotasemia, acidosis metabólica e, incluso, insuficiencia renal. DIAGNÓSTICO Para alcanzar un correcto diagnóstico etiológico debe realizarse una buena historia clínica y una exploración física exhaustiva. Debe incluir antecedentes de cirugía abdominal, consumo habitual de medicamentos, enfermedades asociadas y viajes a países tropicales. En las diarreas crónicas de los niños hay que considerar la enteropatía posdiarrea y el síndrome de colon irritable en la infancia. Es importante conocer las características de la diarrea, así como el número y el horario de las deposiciones. Las diarreas que se originan en el intestino delgado (tabla 22-5) suelen ser abundantes, de color claro y contenido acuoso. El dolor abdominal acompañante se localiza en la zona periumbilical y la fosa ilíaca derecha y generalmente tiene características cólicas y se asocia a borborigmos. Cuando la diarrea es de origen colónico, las deposiciones son frecuentes y escasas, en ocasiones líquidas, acompañadas de heces sólidas, propias de procesos bajos que producen reducción del calibre del colon o acompañadas de productos patológicos como moco, pus o sangre (adenoma velloso, carcinoma, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). Otras veces la diarrea se asocia a urgencia rectal y tenesmo, propios de lesiones del colon izquierdo o del recto (colitis ulcerosa, amebiana, cáncer rectal). Cuando el dolor predomina en el hipogastrio y la región sacra y cede con la evacuación hay que pensar en neoplasias, inflamación colónica o intestino irritable. La diarrea durante el día y tras la ingesta puede estar relacionada con una enfermedad funcional o intolerancia alimentaria (déficit de lactasa, diarrea posvagotomía). La diarrea nocturna indica un posible problema orgánico; cuando se produce en decúbito y/o se acompaña de incontinencia anal sugiere un proceso neurológico.
La diarrea que se alterna con períodos de estreñimiento sugiere un colon irritable, aunque también se produce en los pacientes diabéticos y, en ocasiones, en el carcinoma colorrectal. Las heces esteatorreicas son generalmente causadas por una lesión pancreática o un síndrome de malabsorción intestinal. La diarrea líquida espumosa precedida de borborigmos es típica de la intolerancia a la lactosa y de la malabsorción de otros azúcares. Si existe sangre roja en las deposiciones se debe pensar en lesión inflamatoria o neoplásica del colon distal. Las deposiciones semisólidas con moco son características del colon irritable y del abuso de laxantes. Las deposiciones aisladas con gran cantidad de moco son propias de los adenomas o carcinomas vellosos del colon distal. Exploración física. Se debe valorar el estado de nutrición y de hidratación del paciente, así como descartar la existencia de palidez, fiebre, edemas, hipotensión postural, adenopatías, hiperpigmentación cutánea o mucosa, neuropatía, bocio, artritis, hepatomegalia, masa abdominal, impactación fecal o fístula anal, que orienten sobre la enfermedad responsable de la diarrea crónica Pruebas analíticas. En todo paciente con diarrea crónica deben practicarse hemograma completo, proteinograma, estudio de coagulación y determinaciones analíticas que incluyan creatinina, urea, iones, colesterol, triglicéridos y hierro. En determinadas ocasiones se realizarán mediciones hormonales (hormonas tiroideas, cortisol, VIP, prostaglandinas, calcitonina y otras hormonas gastrointestinales), por ejemplo, ante una diarrea secretora que dura más de 4 semanas y volúmenes superiores a 1.000 ml/día. Examen de las heces. Se debe realizar la investigación de sangre oculta en heces mediante tiras comerciales impregnadas de guayaco. La determinación en heces de sodio, potasio y la osmolaridad permite diferenciar una diarrea osmótica y secretora. El examen microscópico en fresco permite identificar parásitos, aunque en el caso de sospechar G. lamblia puede ser necesaria la realización de un aspirado de jugo duodenal o una biopsia intestinal mediante gastroscopia. El coprocultivo y el examen microscópico con azul de metileno permiten detectar la presencia de polimorfonucleares característicos de los procesos inflamatorios o infecciosos del colon. Cuando se sospeche un cuadro de malabsorción, se determinará la grasa fecal mediante la tinción de las heces con el colorante sudán. El examen de las heces en fresco y los coprocultivos deben preceder a los estudios radiológicos con bario, debido a que éste interfiere en la realización de dichas pruebas. En ocasiones, el peso de las heces de 24 horas puede ser útil para el diagnóstico; así, por ejemplo, volúmenes (equivalente a peso) superiores a 500 ml/día son infrecuentes en el síndrome del intestino irritable, mientras que los que son superiores a 1.000 ml/día sugieren diarrea secretora. Pruebas de malabsorción. Son importantes para diagnosticar y diferenciar diarreas por malabsorción (prueba de la D-xilosa) o maldigestión (prueba de Van de Kamer). Otras pruebas pueden ayudar a orientar el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción de ácidos biliares (prueba del aliento con 14C-coliglicina), la enteropatía perdedora de proteínas (prueba de Gordon) o la malabsorción de vitamina B12 (prueba de Schilling). Éstas y otras pruebas se explican con detalle en el capítulo 18 de la parte X. La existencia de insuficiencia pancreática exocrina grave tiene como consecuencia una mala digestión de los glúcidos, grasas y proteínas, que se traduce en diarrea crónica con esteatorrea y creatorrea. La presencia de malabsorción de grasa junto con una prueba de D-xilosa o una biopsia intestinal normal obliga a descartar la insuficiencia pancreática exocrina o el sobre crecimiento bacteriano mediante las técnicas apropiadas. Estudios radiológicos. Radiografía simple de abdomen. Las radiografías deben practicarse con el paciente en decúbito y bipedestación (para objetivar los niveles hidroaéreos) y de perfil (para valorar calcificaciones del cuerpo pancreático no visibles en la proyección anteroposterior por situarse delante de los cuerpos vertebrales). Puede haber niveles hidroaéreos en la diarrea aguda o en las enfermedades que cursan con malabsorción. Las calcificaciones pancreáticas son diagnósticas de pancreatitis crónica y de determinados tumores (cistadenocarcinoma). Estudio gastroduodenal, tránsito intestinal y enema opaco con papilla baritada. El estudio baritado gastroduodenal es esencial para conocer la disposición morfológica tras cirugía gastroduodenal y para detectar asas ciegas, fístulas, etc. En el tránsito intestinal se valorarán la distribución anatómica, el calibre de las asas, las características de los pliegues, la contractilidad de las asas, su desplazamiento y el grosor de la pared. Se debe valorar si existe dilatación de asas intestinales, el grosor de los pliegues y el estado de la mucosa. Mediante la técnica de enteroclisis, que consiste en la administración del contraste baritado directamente en el duodeno a través de una sonda, puede apreciarse con mucha más precisión el relieve de la mucosa. En el enema opaco debe prestarse atención a la disminución de calibre del colon, a sus bordes y a la mucosa. El rendimiento de la exploración se incrementa mediante la técnica del doble contraste, que consiste en la introducción de un enema con escasa cantidad de sulfato de bario en suspensión densa y con gas, con el objetivo de distender la pared del colon. Esta técnica permite visualizar pequeñas lesiones que pasan inadvertidas con la técnica convencional. Ecografía y/o tomografía computarizada. Están indicadas cuando se sospecha que la diarrea crónica es secundaria a pancreopatía o colestasis crónica, pero la confirmación diagnóstica dependerá de otras técnicas. Angiografía abdominal Este procedimiento ha adquirido creciente importancia en el diagnóstico de la colitis isquémica en los últimos años. Estudios endoscópicos. Rectosigmoidoscopia. Permite la visión directa y la toma de biopsias cuando hay lesiones. La probabilidad de que sea anormal es alta en presencia de pus y/o sangre en las heces. En los síndromes de malabsorción generalmente es negativa. Deben tomarse biopsias rectales cuando el aspecto de la mucosa sea anormal, cuando se sospeche amiloidosis, enfermedad de Whipple, melanosis del colon o esquistosomiasis o cuando se trate de un paciente con diarrea de origen desconocido tras los estudios habituales y que presenta una mucosa aparentemente normal (colitis colágena). Colonoscopia. Su principal ventaja reside en la visualización de todo el marco cólico. Está contraindicada en la fase aguda de las formas graves de colitis y en la diverticulitis aguda. Colangiografía retrógrada. Está indicada ante una esteatorrea en la que los datos clínicos y analíticos y la exploración física hagan sospechar una colestasis, una pancreatitis crónica o un cáncer de páncreas. Biopsia yeyunal. Esta prueba ayuda a diferenciar la malabsorción (patológica) de la maldigestión (normal). Está indicada en el estudio de las enteropatías difusas, como enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, linfoma intestinal, esprue tropical, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal, hipogammaglobulinemia, ye-yunitis ulcerativa no granulomatosa y parasitosis por G. lamblia. Pruebas terapéuticas. En algunos casos están indicadas para obtener un diagnóstico. Pueden emplearse antibióticos (sobrecrecimiento bacteriano, parasitosis), colestiramina (malabsorción de ácidos biliares), enzimas pancreáticas (insuficiencia pancreática), dietas de exclusión (celíaca, intolerancia a la lactosa), indometacina (diarreas secretoras), corticoides (enfermedad inflamatoria intestinal), etc. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico-terapéutico ante un paciente con diarrea crónica. TRATAMIENTO Existe un tratamiento específico para cada una de las etiologías responsables y un tratamiento general para todo cuadro de diarrea crónica. En este capítulo se describirán sólo las medidas generales ante una diarrea crónica. Dieta y aporte hidroelectrolítico Se deben vigilar el equilibrio hidroelectrolítico y el pH sanguíneo. Es necesario mantener el aporte nutricional por vía oral o valorar la administración de nutrición parenteral adecuada. La nutrición parenteral está indicada en casos de diarreas graves con intolerancia de los alimentos, si existe contraindicación para la alimentación oral o la diarrea se agrava tras la ingesta. No existe comprobación científica de que las dietas «astringentes» sean útiles en el control de la diarrea de cualquier etiología. Los suplementos vitamínicos y minerales son útiles en los casos de malabsorción. Antidiarreicos Su utilización es muy discutida debido a que se han implicado en el desarrollo de megacolon tóxico. Los más usados son los opiáceos y sus derivados (codeína, difenoxilato o loperamida). Su principal mecanismo de acción es la reducción de la actividad propulsiva del intestino, aunque también estimulan el transporte activo del cloro y poseen acción antisecretora. El subcitrato de bismuto es un antidiarreico no opiáceo útil en las diarreas infecciosas. DIARREA Y SIDA La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en pacientes con SIDA. El 50-80 % de los pacientes con SIDA presentan afectación del tubo digestivo. En los países desarrollados se calcula que el 95 % de los pacientes con SIDA tienen diarrea. En la infección por HIV-1 la diarrea puede manifestarse en tres momentos de la enfermedad. Diarrea temprana o precoz. Puede ser un síntoma del síndrome vírico agudo, presente en el 30-70 % de los pacientes con infección por el HIV-1. Aparece días o semanas después de la inoculación. La diarrea puede ser un síntoma de un síndrome parecido al mononucleósico o ser una manifestación de una enfermedad multisistémica grave que incluye otras manifestaciones gastrointestinales como ulceraciones y candidiasis de la cavidad oral y del esófago. Generalmente en ambos casos la diarrea es autolimitada, y sólo algunos pacientes requieren tratamiento sintomático. Diarrea intermedia Comprende la enteropatía asociada al SIDA, que define la diarrea crónica en la que no se consigue descubrir una etiología infecciosa después de una evaluación completa en pacientes con infección avanzada por HIV. La diarrea por enteropatía HIV generalmente es crónica, asociada a pérdida de peso y masa muscular. Desde el punto de vista histológico hay atrofia vellosa parcial, con hiperplasia de criptas o sin ellas. Las enzimas del borde en cepillo, incluyendo las lactasas, están reducidas. La diarrea y la malabsorción no se correlacionan con los hallazgos histológicos, de modo que puede haber atrofia vellosa e hiperplasia de criptas sin diarrea o a la inversa. Entre las hipótesis sugeridas para explicar la enteropatía están que se trate de una infección por el propio HIV o por el citomegalovirus (CMV), un sobrecrecimiento bacteriano de bajo grado, alteraciones de la secreción gástrica ácida, trastornos en la motilidad intestinal y/o trastornos en la producción de IgA intestinal. En muchos casos clasificados de enteropatía por HIV posteriormente se ha identificado el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), adenovirus, CMV, Microsporidium e incluso Campylobacter. Diarrea tardía. En su origen intervienen diferentes virus, bacterias y parásitos. Los pacientes con SIDA y diarrea presentan generalmente una cifra menor de CD4 y, por lo tanto, mayor número de infecciones oportunistas que los que no tienen diarrea. Es muy importante determinar en estos pacientes el número de CD4, la duración de la diarrea, la historia de exposición y el grado de pérdida de peso y diferenciar entre una diarrea de intestino delgado o grueso. En las tablas 22-7 y 22-8 se exponen los gérmenes más frecuentes según el origen de la diarrea y el número de CD4, respectivamente. DIAGNÓSTICO En la historia clínica de pacientes con SIDA deben recogerse datos sobre el uso reciente de antibióticos y antirretrovíricos, infecciones oportunistas, enfermedades previas y hospitalizaciones. Ha de preguntarse acerca de factores de riesgo para la adquisición del HIV, así como la presencia de otras enfermedades previas de transmisión sexual. En la exploración física se prestará atención a signos de malabsorción de nutrientes (cinc, vitamina B), organomegalias (infección diseminada de micobacterias, histoplasmosis, linfoma) exploración neurológica (déficit de vitamina B12) y al fondo de ojo (retinitis por CMV). Se han de efectuar tres coprocultivos o más (Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, etc.), determinar parásitos en heces y obtener muestras para la detección de toxina de C. difficile. En caso de fiebre deben realizarse hemocultivos. Con estos métodos diagnósticos se consigue diagnosticar el 68 % de las diarreas en pacientes con SIDA. Si los resultados son negativos se repetirán de nuevo las pruebas anteriores y, según si se trata de una diarrea de intestino delgado o grueso, se optará por realizar gastroduodenoscopia con toma de biopsia y de jugo duodenal y/o colonoscopia con biopsia. Las biopsias se cultivarán para micobacterias y CMV. Se realizarán tinciones con hematoxilinaeosina para protozoos e inclusiones víricas celulares, de metenamina argéntica o Giemsa para hongos, y de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina para micobacterias. En el jugo duodenal se estudiarán parásitos. Si los resultados son negativos se estudiarán las biopsias al microscopio electrónico para Microsporidium (biopsia duodenal) y adenovirus (biopsia de colon). Mediante la utilización de este protocolo se consigue identificar uno o más patógenos en el 85 % de los pacientes con SIDA y diarrea. TRATAMIENTO Las medidas generales son similares a las indicadas para cualquier otro paciente. La diarrea en los pacientes con SIDA es producida por un espectro tan amplio de gérmenes que no está justificado un tratamiento empírico antimicrobiano. La elección de agentes terapéuticos específicos no difiere, en general, de la elección de agentes antimicrobianos para otros pacientes. Es importante recordar que algunos antibióticos pueden ser mal tolerados por estos pacientes (trimetoprima-sulfametoxazol) y que pueden existir interacciones entre los antibióticos utilizados y la azidotimidina y la didesoxiinosina. En ocasiones, se producen recurrencias y es necesario dar tratamientos crónicos. Se ha sugerido la posibilidad de tratar la enteropatía por HIV con octeótrido por vía subcutánea en dosis de 100-250 mg cada 8 horas, somatostatina y/o nutrición parenteral. No existe un tratamiento efectivo para patógenos importantes causantes de diarrea como el Cryptosporidium, Microsporidium y MAI. MICROORGANISMOS HABITUALES EN LA FASE TARDÍA DEL SIDA Cryptosporidium Afecta al 20 % de los pacientes con SIDA y diarrea. Se localiza en intestino grueso y delgado. La diarrea es acuosa y abundante. En ocasiones excepcionales afecta la vía biliar (obstrucción) y el pulmón (bronquitis crónica). El diagnóstico se establece por microscopia electrónica. En el tratamiento se han empleado diversos fármacos (espiramicina, somatostatina, zidovudina) en casos aislados; sin embargo, no existen pruebas sobre el más efectivo. Microsporidium Está presente en el 50 % de las diarreas inexplicables. Dado que sólo afecta al intestino delgado, es importante obtener biopsias lo más distalmente del duodeno o yeyuno. La diarrea es acuosa y abundante. El diagnóstico se realiza mediante microscopia electrónica y/o tinciones especiales. No existe tratamiento efectivo; en casos aislados se ha obtenido buena respuesta con albendazol. Isospora belli Representa el 3 % de las diarreas en el SIDA. Es acuosa y abundante. El diagnóstico se establece por el hallazgo de ooquistes en heces. La combinación trimetoprima/sulfametoxazol es eficaz, pero en el 50 % de los casos la diarrea recurre, por lo que es necesario prolongar el tratamiento o realizar ciclos de tratamiento. Citomegalovirus. Es responsable del 45 % de las diarreas en el SIDA. Afecta todas las porciones del aparato gastrointestinal. La diarrea es con sangre y se acompaña de pérdida de peso y fiebre; en ocasiones puede provocar necrosis y perforar la pared intestinal. En la colonoscopia pueden verse erosiones o ulceraciones, sobre todo en el colon derecho y el ciego. El diagnóstico es histológico y se basa en la presencia de CMV intracelulares. Otros métodos diagnósticos son el cultivo y las técnicas inmunohistoquímicas o de hibridación. El ganciclovir (virostático), en dosis de 5 mg/kg 2 veces al día durante 14 días, disminuye la inflamación, la afectación extracolónica y el número de cultivos positivos, pero no la fiebre, la diarrea o el dolor abdominal. El tratamiento es intravenoso, caro y con efectos secundarios frecuentes (neutropenia, erupción cutánea). El foscarnet, 20 mg/kg durante 10-30 min y posteriormente 200 mg/kg/día por vía intravenosa durante 3 semanas, induce remisión durante semanas o meses. Como efectos adversos cabe destacar la toxicidad renal, la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Virus del herpes simple Es excepcional como causante de diarrea. Sólo afecta la región perianal (úlceras no diarrea), el recto (dolor, tenesmo, secreción mucopurulenta) y el esófago. La proctocolitis como causa de diarrea es muy rara. En la sigmoidoscopia es posible observar pequeñas vesículas. El diagnóstico se efectúa mediante identificación citológica de inclusiones intranucleares. El tratamiento incluye aciclovir por vía oral, en dosis de 200 mg/5 veces al día durante 14 días, o por vía intravenosa, a razón de 5 mg/kg 3 veces al día. Otra alternativa es el foscarnet, cuando existen resistencias al aciclovir, en dosis de 40 mg/kg por vía intravenosa 3 veces al día. Adenovirus. Causa una diarrea acuosa. Se ha aislado incluso en pacientes sin diarrea. El diagnóstico se establece por microscopia electrónica y por aislamiento del virus de las células epiteliales o por la identificación de partículas víricas con tinciones inmunohistoquímica. No existe tratamiento. Mycobacterium avium-intracellulare. Generalmente está asociado a infección diseminada. En la endoscopia puede observarse una mucosa friable y eritematosa, erosiones y nódulos blanquecinos. El diagnóstico se establece por cultivo y/o tinciones específicas. En los pacientes con infección diseminada pueden emplearse claritromicina (500-1.000 mg cada 12 horas) + etambutol (15 mg/kg/día) + ciprofloxacino (750 mg/día) y/o rifabutina (600 mg/día). Bacterias Generalmente la diarrea se acompaña de sangre y fiebre. El diagnóstico se establece por cultivo. El tratamiento en caso de infección por Salmonella consiste en amoxicilina, 1 g cada 8 horas durante de 3-14 días, o trimetoprima-sulfametoxazol, 1 comprimido cada 12 horas durante 14 días, o ciprofloxacino, 500 mg cada 12 horas durante 7 días. Para la diarrea por Shigella pueden emplearse trimetoprima-sulfametoxazol o ciprofloxacino, en la dosis indicadas para Salmonella, y para la causada por Campylobacter, ciprofloxacino o eritromicina, 500 mg cada 8 horas durante 7 días.