El estreñimiento es una compleja entidad con múltiples etiologías, tanto fisiológicas como anatómicas, alimentarias y psicológicas. Puede ser causa de molestias y a veces es socialmente incapacitante. Afecta sobre todo a las mujeres y, en especial, a dos grupos de edad comprendidos entre los 20 y 35 años y los 60 y 80 años.
Muchos pacientes no tienen estreñimiento crónico, sino que experimentan sólo cambios transitorios en los hábitos intestinales. En otras ocasiones el estreñimiento forma parte del cuadro general del síndrome de colon irritable, con dolor abdominal, meteorismo y diarrea alternante.
Para apreciar una situación anormal, se debe estar familiarizado con la tasa normal de defecación. En el 95 % de la población, la frecuencia de los movimientos intestinales oscila entre 3 y 21 semanales. Esto varía de un país a otro dependiendo de la ingestión de fibra; así, por ejemplo, en el África rural, donde la alimentación es muy rica en fibra, las evacuaciones son más frecuentes.
Con el término estreñimiento crónico se define un trastorno subjetivo en el que se incluyen las siguientes anomalías: heces de escasa cuantía, de consistencia aumentada y con disminución del número de evacuaciones. Las heces son secas y duras y su emisión no resulta fácil. Desde un punto de vista objetivo el estreñimiento también podría definirse como la emisión difícil de heces en un número inferior a 3 veces por semana o con un intervalo superior a 48 horas entre ellas.
A pesar de todo, cualquiera de estas definiciones resulta imprecisa, puesto que el hábito intestinal depende de cada individuo, y muchas personas sanas «normales» no tienen deposiciones diarias. Parece importante tener en cuenta el cambio del ritmo intestinal. El estreñimiento es un síntoma que debe reunir una serie de parámetros para ser considerado como tal:
a) frecuencia en las deposiciones inferior a tres a la semana;
b) peso de las heces inferior en 35 g/día,
c) esfuerzo defecatorio en más del 25 % de las ocasiones.
ETIOLOGÍA
El estreñimiento no es en sí mismo una enfermedad sino un síntoma en el que pueden estar implicados diversos factores etiológicos, en ocasiones coexistentes que se deben identificar a fin de establecer la terapéutica más eficaz (tabla 21-1). Sin embargo, en muchos pacientes no se detecta anomalía morfológica o funcional alguna.
Es bien conocida la capacidad de la fibra dietética para retener agua y aumentar el volumen fecal, lo que a su vez estimula el peristaltismo colónico y acelera el tránsito a través del colon. Por lo tanto, un contenido intestinal escaso en residuos estimula poco el peristaltismo y no provoca una distensión suficiente de la pared colónica. Asimismo, las personas que beben poca agua refieren con frecuencia estreñimiento, pues se forman heces secas y duras.
En otras ocasiones se trata de un problema de aprendizaje: el excesivo control por el ajuste de horarios hace que se reprima el reflejo defecatorio y más tarde, en la madurez, el problema se va intensificando cuando, a las condiciones sociales, se añaden el estrés y un estilo de vida sedentaria, ya que el ejercicio físico favorece la motilidad del colon y refuerza la prensa abdominal. Por lo tanto, una dieta inadecuada, una educación anómala con abuso de la continencia voluntaria por condiciones sociales o negligencia, la vida sedentaria y el abandono de los hábitos defecatorios normales, como la posición en cuclillas, contribuyen en conjunto a una entidad morbosa per se incluida dentro del estreñimiento idiopático.
Las lesiones inflamatorias, cicatrizales, destructivas o neoplásicas pueden provocar estenosis intestinal. Las bridas, adherencias o compresiones como las secundarias a útero grávido, quistes o tumores constituyen otros ejemplos de suboclusión. Los procesos orgánicos que cursan con dolor intenso ocasionan, con frecuencia y por causa refleja, disquecia rectal, por miedo al dolor y represión del acto de la defecación.
Los fármacos son una de las causas más frecuentes de estreñimiento y siempre se deben tener presentes. Los trastornos neurovegetativos son capaces de originar discinesias o atonía por un desequilibrio en la inervación simpática-parasimpática. Es probable que el estreñimiento que acompaña a la úlcera péptica obedezca a una hipertonía vagal general más que a un reflejo de origen gástrico o duodenal. Asimismo, los trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, feocromocitoma o hiperparatiroidismo, pueden causar estreñimiento debido al efecto de la hipercalcemia sobre la contractililidad muscular.
En las alteraciones metabólicas como las diabetes mellitus se produce una alteración del reflejo gastrocólico. Existe también estreñimiento en diversos procesos orgánicos del sistema nervioso, tanto central como periférico. A menudo, el estreñimiento tiene una base psíquica (v. parte XIV) de carácter depresivo. Por sigmoidoscopia se detectan alteraciones de la motilidad sigmoidea con aumento de las contracciones segmentarias no propulsivas en individuos sometidos a emociones de tipo defensivo, con sentimientos hostiles y de tenacidad frente a las tensiones de la vida. Además, se fuerza la disminución de los reflejos gastrocólicos también por mecanismos psicogénicos.
La obesidad, la ascitis, el embarazo, las eventraciones, la deshidratación, así como otras anomalías de la musculatura abdominal y del suelo de la pelvis son también causas de estreñimiento.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos causantes de estreñimiento agudo y pasajero son, en general, bastante evidentes y no se describirán aquí. El estreñimiento crónico y persistente es generado por dos mecanismos principales que pueden actuar de forma aislada o conjunta: a) enlentecimiento del tránsito colónico (estreñimiento, cólico o de propulsión), y b) alteración en los mecanismos de la defecación (disquecias).
Enlentecimiento del tránsito colónico. Numerosos estudios comparativos han puesto de manifiesto una clara asociación entre el estreñimiento y la carencia de fibra vegetal en la dieta, así como entre la falta de ingestión habitual de líquidos y la deshidratación que se produce en ciertos estados patológicos. Todos contribuyen al endurecimiento de las heces y al enlentecimiento del tránsito.
Un número importante de individuos que padecen estreñimiento presentan el recto y el colon de gran tamaño (megarrecto, megacolon). Un colon de mayor diámetro presenta mayor superficie mucosa para la absorción de líquidos, lo cual deriva en unas heces más secas y compactas y, por lo tanto, en un tránsito más lento. A su vez, un recto dilatado se hará insensible al reflejo de la distensión que en condiciones normales provocaría el paso del bolo fecal.
En cuanto a la actividad motora del colon, existiría una correlación entre estreñimiento y reducción de esta actividad que se puede poner de manifiesto mediante diferentes métodos exploratorios. Los estudios electromiográficos revelan que muchos pacientes con estreñimiento poseen una actividad motora propulsiva muy disminuida, mientras que la actividad segmentaria contráctil es muy intensa.
Estudios efectuados con marcadores radiopacos han permitido identificar diferentes alteraciones en el tránsito colónico:
1.El retraso en el tránsito puede afectar la totalidad del intestino grueso. Algunos de estos pacientes presentan dificultades para el vaciado de la vejiga urinaria y el esófago, de manera que este cuadro puede englobarse dentro de un trastorno generalizado de la motilidad.
2.Se encuentra afectada la motilidad colónica izquierda, siendo en este caso el colon derecho normal. Existe, por lo tanto, un retraso en la evacuación del colon descendente y sigmoide. A muchos de estos pacientes se les diagnostica colon irritable o diverticulosis.
Alteración en los mecanismos de la defecación. Las disquecias serían la forma rectal de estreñimiento más frecuente. Están directamente relacionadas con el acto de la defecación; la insensibilidad rectal u otro defecto en los mecanismos de la evacuación de la ampolla rectal ocupada desempeñan un papel decisivo en este trastorno.
La continencia anal se debe sobre todo a dos factores: por una parte a las propiedades viscoelásticas del recto y, por otra, a la resistencia que ofrecen el complejo esfinteriano y la angulación anorrectal. La defecación se produce porque se sobrepasa la capacidad de reservorio de la ampolla rectal, junto con la contracción coordinada de la musculatura abdominal y la relajación del elevador del ano y de la musculatura puborrectal (suelo de la pelvis), que disminuye la angulación anorrectal. Por último, se produce la relajación del esfínter anal externo. Todos estos pasos ocurren como respuesta a la distensión rectal.
Un trastorno en cualquiera de las fases del acto de la defecación puede ser estudiado mediante la introducción en el recto de pequeños balones radiopacos con distintos grados de distensión. Los individuos normales los expulsan con facilidad, mientras que los pacientes que padecen estreñimiento no consiguen hacerlo.
La insensibilidad rectal anómala o la percepción rectal anómala se producen por un aumento del umbral de percepción debido a la necesidad de un mayor volumen intrarrectal para sentir el deseo defecatorio. Muchos casos son secundarios a la inhibición voluntaria por condicionamientos sociales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El estreñimiento crónico se asocia a gran variedad de síntomas: algunos son secundarios a colopatía funcional, otros, a colopatía orgánica, y otros tienen un origen mixto.
Los síntomas comunes son la falta de un ritmo normal en la defecación y la emisión de heces desecadas y duras. Estos pacientes refieren con bastante frecuencia malestar en el hipogastrio e hinchazón o distensión abdominal, a los que se añaden, aunque no siempre, dolores de tipo cólico, en general, de escasa intensidad; cuando el dolor es intenso debe sospecharse una obstrucción intestinal. También los borborigmos excesivos son frecuentes. Los síntomas mencionados pueden ser primarios, pero en muchas ocasiones se deben a la toma de laxantes de contacto, sobre todo cuando uno de los síntomas preponderantes es el dolor. Cuando el estreñimiento se asocia a colon irritable, el dolor abdominal puede ser secundario a éste, desapareciendo con el tratamiento.
Otros signos clínicos más inespecíficos, sobre todo en mujeres con estreñimiento crónico, son halitosis, inapetencia, astenia y/o insomnio, que en el pasado se atribuye ron a la absorción de sustancias tóxicas por la estasis intestinal. Puede añadirse también sintomatología psíquica primaria o preexistente, que se acentúa con el estado de estreñimiento. Así, es posible observar inestabilidad emocional, ansiedad y otros signos cardíacos diversos, calambres y astenia asociados a un comportamiento neurótico (fobias, obsesiones).
Puede haber síntomas locales secundarios a procesos anales, como fisuras o hemorroides, que ocasionen dolor anal y rectorragias.
Una historia de estreñimiento de varios días de evolución que es seguida por una deposición muy abundante es diagnosticada de megacolon. Por otro lado, el comienzo del estreñimiento en niños sugiere una anomalía congénita. Debe preguntarse si se introdujo algún cambio en la dieta, si se sigue un tratamiento con fármacos y si existen circunstancias sociales y personales que puedan ser de interés.
Se ha descrito una incidencia elevada de síndromes extracolónicos asociados a estreñimiento primero, sobre todo en mujeres con tránsito lento idiopático; entre ellos se incluyen: hipotensión ortostática (30 %) galactorrea idiopática (15 %) y disfunciones motoras generalizadas (esófago, estómago, ano, vejiga), a los que puede añadirse, otro proceso patológico acompañante. En ocasiones, el estreñimiento se asocia a una mayor frecuencia de cáncer de colon que en la población normal.
En la exploración física deben incluirse la búsqueda de hernias, fundamentalmente inguinales, y un examen neurológico. Asimismo, debe efectuarse un tacto rectal con exploración anal y del suelo de la pelvis para descartar fisuras, masas, fecaloma y rectocele. Esto es particularmente importante en pacientes que presentan dificultad defecatoria.
DIAGNÓSTICO
En la primera visita es esencial efectuar una historia clínica y una exploración detallada con el fin de eliminar las causas orgánicas de estreñimiento, sobre todo si éste es de comienzo reciente en un paciente mayor de 40 años. La dificultad en la expulsión orienta hacia la obstrucción funcional a la salida de la pelvis. El dolor durante la defecación y las rectorragias son sugestivas de lesiones del conducto anal. Cuando el estreñimiento alterna con diarreas puede encuadrarse en el síndrome del intestino irritable.
Para evidenciar la incontinencia por sobreflujo debe realizarse una inspección de la ropa interior. A continuación se ha de efectuar un tacto rectal, que ofrece una referencia de la sensibilidad anal, así como de las estructuras que rodean al recto. La rectosigmoidoscopia es mandatoria para descartar la úlcera rectal solitaria y la neoplasia de la posición distal del colon y el recto.
A no ser que exista una indicación específica de colonoscopia, por ejemplo, una historia de pólipos, cáncer o enfermedad inflamatoria, el enema opaco es una técnica muy útil para la evaluación del estreñimiento, ya que, además de permitir ver zonas estenóticas, ayuda a valorar un intestino grueso tortuoso (megacolon, dolicolon). Por otra parte, la visión lateral del colon puede mostrar una zona estrechada con dilatación supraestenótica sugestiva de enfermedad de Hirschsprung. En estos casos es necesario realizar una biopsia profunda del recto para confirmar la presencia o la ausencia de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. Es importante que la biopsia sea tomada tres cuartos por encima de la línea pectínea para evitar una zona corta agangliónica que existe en esta localización. En casos especiales y cuando no haya una respuesta clara a la medicación habitual, es decir, un estreñimiento refractario a los tratamientos comunes, será necesario recurrir a estudios más complejos que se describen a continuación:
Estudios de motilidad del colon. Miden el tiempo de tránsito colónico mediante el empleo de sustancias como radioisótopos o marcadores radiopacos.
Se introducen marcadores radiactivos en el tubo digestivo para estudiar, posteriormente, el tránsito gastrointestinal mediante la detección del isótopo (99mTc) con una gammacámara.
Estos estudios permiten detectar anomalías con mayor precisión que los procedimientos radiológicos. El más útil desde el punto de vista práctico consiste en la ingestión oral de unos anillos radiopacos, observando luego su progresión en el colon. Se administran 20 anillos en una comida estándar y, a continuación, se controla su progresión durante 7 días. En el adulto normal, a las 8 horas están en el colon derecho, y el 50 % desaparece a los 3 días. A los 7 días se ha expulsado el 100 % de los anillos.
La mitad de los pacientes con estreñimiento tienen alterado el tiempo de tránsito de colon.
Manometría anorrectal. Mide las presiones intraanales e intrarrectales, tanto en reposo o durante la presión rectal, como en la maniobra de Valsalva. Asimismo, en la distensión del recto la insuflación de un balón induce el reflejo rectoanal inhibidor. Es la técnica más sensible para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschprung, ya que existe una alteración del reflejo rectoanal inhibidor aun en los casos en que el segmento agangliónico de esta enfermedad sea corto.
Electromiografía. Se basa en el registro de los cambios de potencial eléctrico, generado por las células del músculo liso de la pared intestinal. Es una técnica de escasa utilidad para el diagnóstico y el tratamiento del estreñimiento habitual.
Radiología funcional rectoanal. Al ser un estudio dinámico, la cinerradiografía anal permite evaluar los trastornos de la evacuación rectal pero no se incluye en la práctica clínica cotidiana. Aporta información sobre el nivel de la disfunción y sobre anomalías anatómicas. Consiste en la instilación de 300 ml de enema de bario con densidad similar a la de las heces en el recto del paciente. A continuación, con el paciente sentado se estudia por fluoroscopia la función rectoanal.
El proctograma consiste en la introducción de un balón lleno de contraste en el recto del paciente, para realizar radiografías con el paciente sentado, en reposo y durante el esfuerzo defecatorio. De esta forma se exploran el ángulo anorrectal, la posición del perineo y la capacidad de expulsión del balón.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las causas extracolónicas, utilizando para ello los recursos clínicos que cada caso requiera, pero en las de origen colónico el diagnóstico estará en función de si existen megacolon, obstrucción anatómica pélvica y alteraciones fisiológicas.
Hay que tener en cuenta que muchos casos de estreñimiento se resuelven sin haber llevado a cabo un diagnóstico diferencial completo.
Es importante diferenciar el megacolon de la enfermedad de Hirschsprung. En el megacolon no existe agangliosis en la biopsia, y el reflejo rectoanal inhibidor está conservado. Los estudios de motilidad reflejan una disminución de las ondas expulsivas. Esto redunda en un retraso en el tiempo de tránsito y en una mayor absorción de agua fecal, lo que origina heces más duras y pequeñas.
Sin embargo, hay que ser cautos en cuanto al diagnóstico del megacolon, ya que no existe un criterio anatómico claro del tamaño de colon. El 2 % de los individuos normales muestran un colon redundante en el enema opaco.
El abuso crónico de laxantes complica aún más el problema anatómico, ya que desencadena una pérdida progresiva de la haustración, lo que aumenta la alteración de la motilidad colónica.
Los problemas anatómicos pélvicos son, en general, fáciles de diagnosticar mediante inspección perianal, rectoscopia y anoscopia. La contracción puborrectal paradójica o no relajante redunda en un reflejo puborrectal que fracasa en la relajación durante el acto de la defecación. Hay cierta predisposición al desarrollo de un rectocele anterior.
El tránsito lento idiopático es un trastorno que afecta de modo casi exclusivo a mujeres de 20 a 30 años de edad, en las que el colon es normal y no suelen observarse alteraciones. El paso de los marcadores a través del colon está enlentecido; sin embargo, esto no es así en el recto o sigma, como ocurre en las obstrucciones pélvicas. Estas mujeres presentan frecuentes síntomas extracolónicos asociados.
TRATAMIENTO
En primer lugar, se debe tranquilizar al paciente con respecto a la relativa escasa importancia que tiene en general el estreñimiento crónico habitual. Es importante aconsejar una buena higiene intestinal, que consiste en responder lo más rápidamente posible al deseo reflejo de defecar, para acostumbrar al intestino a evacuar a una misma hora. Se debe adoptar una posición adecuada en el inodoro. Dado que la más fisiológica es la posición en cuclillas, puede colocarse un taburete debajo de ambos pies para conseguir esta posición. El paciente debe reservar un tiempo para la evacuación y estar relajado (de ahí el efecto provechoso de distraerse leyendo). Puede realizarse un pequeño esfuerzo pero deben evitarse las tensiones excesivas. La vida sedentaria contribuye al estreñimiento, mientras que el ejercicio físico es beneficioso para estimular la motilidad colónica y fortalecer la musculatura abdominal.
La dieta debe modificarse. Muchos pacientes estreñidos no toman un desayuno adecuado; es recomendable que éste sea abundante y con alimentos sólidos, de forma de que se estimule el inicio del reflejo gastrocólico.
El paciente ha de tomar una dieta con alto contenido en fibra (25-30 g día) para, de esta forma, duplicar el peso de las heces y disminuir a la mitad el tiempo de tránsito a través del colon. Así, las heces serán más blandas y más voluminosas y requerirán menos esfuerzos para ser evacuadas. Lo mejor es utilizar la fibra contenida en los alimentos, principalmente en legumbres, cereales integrales, frutas, verduras y hortalizas. Si, por alguna razón, no es posible ingerir diariamente toda la fibra necesaria a través de los alimentos, puede suplementarse con productos de farmacia como el salvado. Un interesante estudio italiano demostró cómo el salvado restaura la respuesta anal previamente alterada. Sin embargo, si se añaden de forma súbita grandes cantidades de salvado a la dieta, pueden producirse espasmos abdominales, por lo que es aconsejable aumentar su consumo lenta y progresivamente.
En muchos pacientes, uno de los mejores medios para proporcionar volumen a las heces es el aporte de un coloide mucilaginoso, siendo el más eficaz el derivado de la semilla de psilio. La dosis es una cucharada seguida de un vaso de agua o zumo después del desayuno y antes de la cena. En cuanto a la frecuencia de las tomas, pueden modificarse según las necesidades de cada caso. En general, es mejor tomarlo durante el día que por la noche. Es importante informar al paciente que los suplementos de volumen actúan con lentitud, por lo que no cabe esperar resultados hasta transcurridos varios días.
Este tipo de coloides absorben mucha agua, por lo que es fundamental tomarla en abundancia, alrededor de unos 2 l al día, para evitar la desecación de las heces.
La naturaleza hidrófila de estos preparados hace que sean particularmente útiles en pacientes con alternancia de diarrea y estreñimiento. En los gastrectomizados y en los ulcerosos duodenales no estarán indicados por la posibilidad de que se forme un bezoar. En algunas circunstancias pueden interferir en la absorción de determinadas sustancias por lo que deben ingerirse 1 hora antes o 1 hora después de cualquier otra medicación.
Aunque existen algunos laxantes que pueden utilizarse a corto plazo sin peligro y de una forma eficaz, en general deben suprimirse. Los laxantes somáticos o salinos adoptan innumerables formas, como la leche y el citrato de magnesio o el fosfato. Por su efecto osmótico atraen agua hacia la luz intestinal y aumentan el volumen fecal. Actúan a las 2 o 3 horas de la toma. Pueden tener como efecto secundario una hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal crónica.
La lactulosa es un disacárido no absorbible que es metabolizado por las bacterias del colon en ácidos de bajo peso molecular. Actúa estimulando el peristaltismo del colon, por acción irritativa y por acción osmótica. Con frecuencia produce meteorismo y la dosis habitual es de 15-30 ml/día.
El lactitiol es otro disacárido no absorbible metabolizado por las bacterias intestinales, con producción de ácidos grasos volátiles. Éstos acidifican la zona y producen un efecto laxante por acción irritativa sobre el colon. La dosis utilizada es de 15-20 g/día.
Los laxantes que ablandan las heces, como el aceite de parafina, la vaselina líquida y el dioctilsulfosuccinato de sodio o calcio, se emplean sobre todo en pacientes encamados, en los que presentan un proceso patológico anal activo o en los que no pueden hacer esfuerzos para la defecación, como los cardiópatas. El aceite de parafina tiene un sabor desagradable y puede lesionar el pulmón si se produce broncoaspiración. Aunque interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubles, este efecto es de escasa importancia si se toma en cantidad moderada. Prácticamente el único inconveniente es la incontinencia anal que produce. La vaselina líquida no debe emplearse durante mucho tiempo porque es absorbida y puede provocar reacciones de cuerpo extraño. El dioctilsulfosuccinato de sodio parece ejercer su efecto laxante por estimulación de la actividad del cAMP, de la que se deriva una diarrea secretora. En general estos laxantes tienen valor sólo en casos aislados.
Los derivados antraquinónicos son los laxantes más utilizados y, por lo tanto, constituyen la causa más frecuente de colon catártico. Los más empleados son el sen y la cáscara sagrada.
Los laxantes de acción local, como los supositorios de glicerina, llevan a cabo su efecto desencadenando el reflejo evacuatorio.
Aunque el uso de enemas en el tratamiento del estreñimiento crónico ha sido motivo de controversia, si se emplean adecuadamente pueden ayudar a la reeducación de un intestino recalcitrante. No ofrecen peligro si se siguen las siguientes normas: a) utilizar agua templada sin jabones, ni aditivos irritantes, y b) no emplear un volumen superior a 600 ml, ya que el objetivo no es realizar una limpieza intestinal, como si fuese para un exploración endoscópica, sino dilatar el recto para provocar el reflejo de la defecación.
Hay dos circunstancias en las que el estreñimiento se puede beneficiar de la administración de enemas de limpieza de bicarbonato sódico: el fecaloma y la papilla de bario endurecida después de un tránsito intestinal. En muchas ocasiones será necesaria la fragmentación manual de las heces.
El síndrome del espasmo del suelo de la pelvis o anismo es una respuesta paradójica de los músculos pélvicos y perianales. El músculo puborrectal no se relaja, como tampoco el esfínter anal externo. Estos pacientes pueden responder a la biorretroalimentación. Por este método el paciente ve su respuesta manométrica y aprende a controlar el esfínter anal externo. Aunque al principio se utilizó para la incontinencia, ahora puede aplicarse al estreñimiento.
Raras veces debe recurrirse a la cirugía. Como única excepción sería la de un paciente joven con un gran dolicolon en el que hayan fracasado todos los esfuerzos médicos. Igualmente las resecciones parciales pueden ser útiles en los casos importantes de colon catártico.
En algunas circunstancias y si la biorretroalimentación falla se ha sugerido la miotomía anorrectal como último recurso. Ha obtenido un 77 % de éxitos en los casos de obstrucción pélvica funcional, pero un 100 % de fracasos en los estreñimientos por tránsito lento.
COMPLICACIONES.
El estreñimiento puede tener consecuencias importantes, sobre todo en pacientes encamados, con escasa movilidad, con secuelas de enfermedades neurológicas y debilitados. Es importante también en la población anciana, donde se presentan a veces graves problemas más allá del simple malestar. Muchos de estos pacientes sufren verdaderas dificultades físicas para evacuar cuando lo desean, y es un hecho constatado que la falta de actividad colónica, a la que se añaden enfermedades psíquicas o la demencia senil, provoca una pérdida en la sensación de defecación.
Las principales complicaciones del estreñimiento son:
1. Atasco fecal. Fecaloma. El fecaloma es una temible complicación del estreñimiento. Anatómicamente puede localizarse tanto en el recto (98 % de los casos) como en el colon sigmoideo (2 %). Se trata de una acumulación de heces deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada. Clínicamente se caracteriza por dolor de localización predominante en el hipogastrio, al que puede añadirse diarrea. En este caso se trata de falsa diarrea o diarrea paradójica por incontinencia anal, que se caracteriza por la eliminación de un material líquido de color marronáceo que es expulsado alrededor de la masa endurecida de heces y que se atribuye a la licuación de las heces por la acción bacteriana. Otros síntomas son agitación, confusión mental y signos de distensión abdominal. Como métodos diagnósticos se utilizarán la radiografía simple de abdomen (con la que puede determinarse la extensión de la masa fecal) y el tacto rectal.
El tratamiento consiste en la administración de enemas y emolientes para intentar ablandar la masa fecal. Si con esto no se consigue el objetivo, será necesario proceder a la disgregación manual del fecaloma o a una rectoscopia usando un calibre grueso y anestesia esfinteriana con lidocaína.
2. Fisura anal. Es consecuencia de los intensos esfuerzos realizados para defecar y de la agresión producida en la mucosa y la piel anales por el paso de un material fecal duro y desecado.
3. Úlceras colónicas. Su localización más habitual es en el recto sigmoideo. Las úlceras son secundarias a la necrosis de la pared colónica por la presión que sobre ella ejerce la masa fecal inmóvil.
4. Hemorroides y otras alteraciones circulatorias. Se deben a la ingurgitación venosa causada por el aumento de presión abdominal. Pueden complicarse con sangrado o trombosis.
5. Prolapso anal.
6. Herniaciones. Son secundarias a los continuos aumentos de presión abdominal en los esfuerzos defecatorios.
7. Vólvulo colónico. La localización más frecuente es en la región sigmoidea y se produce sobre todo en pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben fármacos anticolinérgicos.
8. Complicaciones secundarias al abuso de laxantes. La denominada enfermedad de los laxantes consiste en un cuadro clínico muy característico de molestias abdominales, astenia, sed, heces con grandes cantidades de moco y, a veces, emisiones diarreicas. Además de importantes pérdidas hidroelectrolíticas, fundamentalmente de potasio, se han descrito esteatorrea, enteropatía perdedora de proteínas, hipoalbuminemia, osteomalacia y lesión tubular renal. En el estudio radiológico se aprecia un colon dilatado sin haustras.
El uso prolongado de laxantes, en especial los derivados antracénicos, pone de manifiesto un trastorno anatomo-patológico caracterizado por una coloración grisácea pardusca de la mucosa del colon que se denomina melanosis del colon. Ésta es más frecuente en el recto y en el ciego y su presencia se demuestra por biopsia rectal. A veces, la lesión es irreversible y plantea la necesidad de practicar una colectomía.
ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
Alrededor del 50 % de las mujeres embarazadas presentan estreñimiento durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre y en las últimas semanas. Entre las causas que lo favorecen cabe citar la disquecia rectal, que resulta de la compresión de la pelvis ejercida por el útero y de la disminución del tránsito intestinal ya que la progesterona relaja las fibras intestinales. Por otro lado, los estrógenos favorecen la secreción de angiotensina y luego de aldosterona, con la consiguiente retención de sodio y agua que contribuye a la deshidratación fecal.
El estreñimiento puede provocar durante el embarazo una afección proctológica. La mujer embarazada debe llevar una dieta equilibrada y regular, que incluya abundante fibra vegetal, y consumir un mínimo de 1,5 l de agua diario.
Los mucílagos y los laxantes osmóticos pueden utilizarse, pero tienen el inconveniente de provocar flatulencia y pesadez. Están específicamente desaconsejados los laxantes que estimulan el peristaltismo, ya que pueden desencadenar contracciones uterinas o estimular el propio intestino fetal e incluso son responsables de malformaciones fetales. Los laxantes salinos pueden emplearse con prudencia en circunstancias específicas como la preparación para una intervención quirúrgica.
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Muchos pacientes no tienen estreñimiento crónico, sino que experimentan sólo cambios transitorios en los hábitos intestinales. En otras ocasiones el estreñimiento forma parte del cuadro general del síndrome de colon irritable, con dolor abdominal, meteorismo y diarrea alternante.
Para apreciar una situación anormal, se debe estar familiarizado con la tasa normal de defecación. En el 95 % de la población, la frecuencia de los movimientos intestinales oscila entre 3 y 21 semanales. Esto varía de un país a otro dependiendo de la ingestión de fibra; así, por ejemplo, en el África rural, donde la alimentación es muy rica en fibra, las evacuaciones son más frecuentes.
Con el término estreñimiento crónico se define un trastorno subjetivo en el que se incluyen las siguientes anomalías: heces de escasa cuantía, de consistencia aumentada y con disminución del número de evacuaciones. Las heces son secas y duras y su emisión no resulta fácil. Desde un punto de vista objetivo el estreñimiento también podría definirse como la emisión difícil de heces en un número inferior a 3 veces por semana o con un intervalo superior a 48 horas entre ellas.
A pesar de todo, cualquiera de estas definiciones resulta imprecisa, puesto que el hábito intestinal depende de cada individuo, y muchas personas sanas «normales» no tienen deposiciones diarias. Parece importante tener en cuenta el cambio del ritmo intestinal. El estreñimiento es un síntoma que debe reunir una serie de parámetros para ser considerado como tal:
a) frecuencia en las deposiciones inferior a tres a la semana;
b) peso de las heces inferior en 35 g/día,
c) esfuerzo defecatorio en más del 25 % de las ocasiones.
ETIOLOGÍA
El estreñimiento no es en sí mismo una enfermedad sino un síntoma en el que pueden estar implicados diversos factores etiológicos, en ocasiones coexistentes que se deben identificar a fin de establecer la terapéutica más eficaz (tabla 21-1). Sin embargo, en muchos pacientes no se detecta anomalía morfológica o funcional alguna.
Es bien conocida la capacidad de la fibra dietética para retener agua y aumentar el volumen fecal, lo que a su vez estimula el peristaltismo colónico y acelera el tránsito a través del colon. Por lo tanto, un contenido intestinal escaso en residuos estimula poco el peristaltismo y no provoca una distensión suficiente de la pared colónica. Asimismo, las personas que beben poca agua refieren con frecuencia estreñimiento, pues se forman heces secas y duras.
En otras ocasiones se trata de un problema de aprendizaje: el excesivo control por el ajuste de horarios hace que se reprima el reflejo defecatorio y más tarde, en la madurez, el problema se va intensificando cuando, a las condiciones sociales, se añaden el estrés y un estilo de vida sedentaria, ya que el ejercicio físico favorece la motilidad del colon y refuerza la prensa abdominal. Por lo tanto, una dieta inadecuada, una educación anómala con abuso de la continencia voluntaria por condiciones sociales o negligencia, la vida sedentaria y el abandono de los hábitos defecatorios normales, como la posición en cuclillas, contribuyen en conjunto a una entidad morbosa per se incluida dentro del estreñimiento idiopático.
Las lesiones inflamatorias, cicatrizales, destructivas o neoplásicas pueden provocar estenosis intestinal. Las bridas, adherencias o compresiones como las secundarias a útero grávido, quistes o tumores constituyen otros ejemplos de suboclusión. Los procesos orgánicos que cursan con dolor intenso ocasionan, con frecuencia y por causa refleja, disquecia rectal, por miedo al dolor y represión del acto de la defecación.
Los fármacos son una de las causas más frecuentes de estreñimiento y siempre se deben tener presentes. Los trastornos neurovegetativos son capaces de originar discinesias o atonía por un desequilibrio en la inervación simpática-parasimpática. Es probable que el estreñimiento que acompaña a la úlcera péptica obedezca a una hipertonía vagal general más que a un reflejo de origen gástrico o duodenal. Asimismo, los trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, feocromocitoma o hiperparatiroidismo, pueden causar estreñimiento debido al efecto de la hipercalcemia sobre la contractililidad muscular.
En las alteraciones metabólicas como las diabetes mellitus se produce una alteración del reflejo gastrocólico. Existe también estreñimiento en diversos procesos orgánicos del sistema nervioso, tanto central como periférico. A menudo, el estreñimiento tiene una base psíquica (v. parte XIV) de carácter depresivo. Por sigmoidoscopia se detectan alteraciones de la motilidad sigmoidea con aumento de las contracciones segmentarias no propulsivas en individuos sometidos a emociones de tipo defensivo, con sentimientos hostiles y de tenacidad frente a las tensiones de la vida. Además, se fuerza la disminución de los reflejos gastrocólicos también por mecanismos psicogénicos.
La obesidad, la ascitis, el embarazo, las eventraciones, la deshidratación, así como otras anomalías de la musculatura abdominal y del suelo de la pelvis son también causas de estreñimiento.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos causantes de estreñimiento agudo y pasajero son, en general, bastante evidentes y no se describirán aquí. El estreñimiento crónico y persistente es generado por dos mecanismos principales que pueden actuar de forma aislada o conjunta: a) enlentecimiento del tránsito colónico (estreñimiento, cólico o de propulsión), y b) alteración en los mecanismos de la defecación (disquecias).
Enlentecimiento del tránsito colónico. Numerosos estudios comparativos han puesto de manifiesto una clara asociación entre el estreñimiento y la carencia de fibra vegetal en la dieta, así como entre la falta de ingestión habitual de líquidos y la deshidratación que se produce en ciertos estados patológicos. Todos contribuyen al endurecimiento de las heces y al enlentecimiento del tránsito.
Un número importante de individuos que padecen estreñimiento presentan el recto y el colon de gran tamaño (megarrecto, megacolon). Un colon de mayor diámetro presenta mayor superficie mucosa para la absorción de líquidos, lo cual deriva en unas heces más secas y compactas y, por lo tanto, en un tránsito más lento. A su vez, un recto dilatado se hará insensible al reflejo de la distensión que en condiciones normales provocaría el paso del bolo fecal.
En cuanto a la actividad motora del colon, existiría una correlación entre estreñimiento y reducción de esta actividad que se puede poner de manifiesto mediante diferentes métodos exploratorios. Los estudios electromiográficos revelan que muchos pacientes con estreñimiento poseen una actividad motora propulsiva muy disminuida, mientras que la actividad segmentaria contráctil es muy intensa.
Estudios efectuados con marcadores radiopacos han permitido identificar diferentes alteraciones en el tránsito colónico:
1.El retraso en el tránsito puede afectar la totalidad del intestino grueso. Algunos de estos pacientes presentan dificultades para el vaciado de la vejiga urinaria y el esófago, de manera que este cuadro puede englobarse dentro de un trastorno generalizado de la motilidad.
2.Se encuentra afectada la motilidad colónica izquierda, siendo en este caso el colon derecho normal. Existe, por lo tanto, un retraso en la evacuación del colon descendente y sigmoide. A muchos de estos pacientes se les diagnostica colon irritable o diverticulosis.
Alteración en los mecanismos de la defecación. Las disquecias serían la forma rectal de estreñimiento más frecuente. Están directamente relacionadas con el acto de la defecación; la insensibilidad rectal u otro defecto en los mecanismos de la evacuación de la ampolla rectal ocupada desempeñan un papel decisivo en este trastorno.
La continencia anal se debe sobre todo a dos factores: por una parte a las propiedades viscoelásticas del recto y, por otra, a la resistencia que ofrecen el complejo esfinteriano y la angulación anorrectal. La defecación se produce porque se sobrepasa la capacidad de reservorio de la ampolla rectal, junto con la contracción coordinada de la musculatura abdominal y la relajación del elevador del ano y de la musculatura puborrectal (suelo de la pelvis), que disminuye la angulación anorrectal. Por último, se produce la relajación del esfínter anal externo. Todos estos pasos ocurren como respuesta a la distensión rectal.
Un trastorno en cualquiera de las fases del acto de la defecación puede ser estudiado mediante la introducción en el recto de pequeños balones radiopacos con distintos grados de distensión. Los individuos normales los expulsan con facilidad, mientras que los pacientes que padecen estreñimiento no consiguen hacerlo.
La insensibilidad rectal anómala o la percepción rectal anómala se producen por un aumento del umbral de percepción debido a la necesidad de un mayor volumen intrarrectal para sentir el deseo defecatorio. Muchos casos son secundarios a la inhibición voluntaria por condicionamientos sociales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El estreñimiento crónico se asocia a gran variedad de síntomas: algunos son secundarios a colopatía funcional, otros, a colopatía orgánica, y otros tienen un origen mixto.
Los síntomas comunes son la falta de un ritmo normal en la defecación y la emisión de heces desecadas y duras. Estos pacientes refieren con bastante frecuencia malestar en el hipogastrio e hinchazón o distensión abdominal, a los que se añaden, aunque no siempre, dolores de tipo cólico, en general, de escasa intensidad; cuando el dolor es intenso debe sospecharse una obstrucción intestinal. También los borborigmos excesivos son frecuentes. Los síntomas mencionados pueden ser primarios, pero en muchas ocasiones se deben a la toma de laxantes de contacto, sobre todo cuando uno de los síntomas preponderantes es el dolor. Cuando el estreñimiento se asocia a colon irritable, el dolor abdominal puede ser secundario a éste, desapareciendo con el tratamiento.
Otros signos clínicos más inespecíficos, sobre todo en mujeres con estreñimiento crónico, son halitosis, inapetencia, astenia y/o insomnio, que en el pasado se atribuye ron a la absorción de sustancias tóxicas por la estasis intestinal. Puede añadirse también sintomatología psíquica primaria o preexistente, que se acentúa con el estado de estreñimiento. Así, es posible observar inestabilidad emocional, ansiedad y otros signos cardíacos diversos, calambres y astenia asociados a un comportamiento neurótico (fobias, obsesiones).
Puede haber síntomas locales secundarios a procesos anales, como fisuras o hemorroides, que ocasionen dolor anal y rectorragias.
Una historia de estreñimiento de varios días de evolución que es seguida por una deposición muy abundante es diagnosticada de megacolon. Por otro lado, el comienzo del estreñimiento en niños sugiere una anomalía congénita. Debe preguntarse si se introdujo algún cambio en la dieta, si se sigue un tratamiento con fármacos y si existen circunstancias sociales y personales que puedan ser de interés.
Se ha descrito una incidencia elevada de síndromes extracolónicos asociados a estreñimiento primero, sobre todo en mujeres con tránsito lento idiopático; entre ellos se incluyen: hipotensión ortostática (30 %) galactorrea idiopática (15 %) y disfunciones motoras generalizadas (esófago, estómago, ano, vejiga), a los que puede añadirse, otro proceso patológico acompañante. En ocasiones, el estreñimiento se asocia a una mayor frecuencia de cáncer de colon que en la población normal.
En la exploración física deben incluirse la búsqueda de hernias, fundamentalmente inguinales, y un examen neurológico. Asimismo, debe efectuarse un tacto rectal con exploración anal y del suelo de la pelvis para descartar fisuras, masas, fecaloma y rectocele. Esto es particularmente importante en pacientes que presentan dificultad defecatoria.
DIAGNÓSTICO
En la primera visita es esencial efectuar una historia clínica y una exploración detallada con el fin de eliminar las causas orgánicas de estreñimiento, sobre todo si éste es de comienzo reciente en un paciente mayor de 40 años. La dificultad en la expulsión orienta hacia la obstrucción funcional a la salida de la pelvis. El dolor durante la defecación y las rectorragias son sugestivas de lesiones del conducto anal. Cuando el estreñimiento alterna con diarreas puede encuadrarse en el síndrome del intestino irritable.
Para evidenciar la incontinencia por sobreflujo debe realizarse una inspección de la ropa interior. A continuación se ha de efectuar un tacto rectal, que ofrece una referencia de la sensibilidad anal, así como de las estructuras que rodean al recto. La rectosigmoidoscopia es mandatoria para descartar la úlcera rectal solitaria y la neoplasia de la posición distal del colon y el recto.
A no ser que exista una indicación específica de colonoscopia, por ejemplo, una historia de pólipos, cáncer o enfermedad inflamatoria, el enema opaco es una técnica muy útil para la evaluación del estreñimiento, ya que, además de permitir ver zonas estenóticas, ayuda a valorar un intestino grueso tortuoso (megacolon, dolicolon). Por otra parte, la visión lateral del colon puede mostrar una zona estrechada con dilatación supraestenótica sugestiva de enfermedad de Hirschsprung. En estos casos es necesario realizar una biopsia profunda del recto para confirmar la presencia o la ausencia de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. Es importante que la biopsia sea tomada tres cuartos por encima de la línea pectínea para evitar una zona corta agangliónica que existe en esta localización. En casos especiales y cuando no haya una respuesta clara a la medicación habitual, es decir, un estreñimiento refractario a los tratamientos comunes, será necesario recurrir a estudios más complejos que se describen a continuación:
Estudios de motilidad del colon. Miden el tiempo de tránsito colónico mediante el empleo de sustancias como radioisótopos o marcadores radiopacos.
Se introducen marcadores radiactivos en el tubo digestivo para estudiar, posteriormente, el tránsito gastrointestinal mediante la detección del isótopo (99mTc) con una gammacámara.
Estos estudios permiten detectar anomalías con mayor precisión que los procedimientos radiológicos. El más útil desde el punto de vista práctico consiste en la ingestión oral de unos anillos radiopacos, observando luego su progresión en el colon. Se administran 20 anillos en una comida estándar y, a continuación, se controla su progresión durante 7 días. En el adulto normal, a las 8 horas están en el colon derecho, y el 50 % desaparece a los 3 días. A los 7 días se ha expulsado el 100 % de los anillos.
La mitad de los pacientes con estreñimiento tienen alterado el tiempo de tránsito de colon.
Manometría anorrectal. Mide las presiones intraanales e intrarrectales, tanto en reposo o durante la presión rectal, como en la maniobra de Valsalva. Asimismo, en la distensión del recto la insuflación de un balón induce el reflejo rectoanal inhibidor. Es la técnica más sensible para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschprung, ya que existe una alteración del reflejo rectoanal inhibidor aun en los casos en que el segmento agangliónico de esta enfermedad sea corto.
Electromiografía. Se basa en el registro de los cambios de potencial eléctrico, generado por las células del músculo liso de la pared intestinal. Es una técnica de escasa utilidad para el diagnóstico y el tratamiento del estreñimiento habitual.
Radiología funcional rectoanal. Al ser un estudio dinámico, la cinerradiografía anal permite evaluar los trastornos de la evacuación rectal pero no se incluye en la práctica clínica cotidiana. Aporta información sobre el nivel de la disfunción y sobre anomalías anatómicas. Consiste en la instilación de 300 ml de enema de bario con densidad similar a la de las heces en el recto del paciente. A continuación, con el paciente sentado se estudia por fluoroscopia la función rectoanal.
El proctograma consiste en la introducción de un balón lleno de contraste en el recto del paciente, para realizar radiografías con el paciente sentado, en reposo y durante el esfuerzo defecatorio. De esta forma se exploran el ángulo anorrectal, la posición del perineo y la capacidad de expulsión del balón.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las causas extracolónicas, utilizando para ello los recursos clínicos que cada caso requiera, pero en las de origen colónico el diagnóstico estará en función de si existen megacolon, obstrucción anatómica pélvica y alteraciones fisiológicas.
Hay que tener en cuenta que muchos casos de estreñimiento se resuelven sin haber llevado a cabo un diagnóstico diferencial completo.
Es importante diferenciar el megacolon de la enfermedad de Hirschsprung. En el megacolon no existe agangliosis en la biopsia, y el reflejo rectoanal inhibidor está conservado. Los estudios de motilidad reflejan una disminución de las ondas expulsivas. Esto redunda en un retraso en el tiempo de tránsito y en una mayor absorción de agua fecal, lo que origina heces más duras y pequeñas.
Sin embargo, hay que ser cautos en cuanto al diagnóstico del megacolon, ya que no existe un criterio anatómico claro del tamaño de colon. El 2 % de los individuos normales muestran un colon redundante en el enema opaco.
El abuso crónico de laxantes complica aún más el problema anatómico, ya que desencadena una pérdida progresiva de la haustración, lo que aumenta la alteración de la motilidad colónica.
Los problemas anatómicos pélvicos son, en general, fáciles de diagnosticar mediante inspección perianal, rectoscopia y anoscopia. La contracción puborrectal paradójica o no relajante redunda en un reflejo puborrectal que fracasa en la relajación durante el acto de la defecación. Hay cierta predisposición al desarrollo de un rectocele anterior.
El tránsito lento idiopático es un trastorno que afecta de modo casi exclusivo a mujeres de 20 a 30 años de edad, en las que el colon es normal y no suelen observarse alteraciones. El paso de los marcadores a través del colon está enlentecido; sin embargo, esto no es así en el recto o sigma, como ocurre en las obstrucciones pélvicas. Estas mujeres presentan frecuentes síntomas extracolónicos asociados.
TRATAMIENTO
En primer lugar, se debe tranquilizar al paciente con respecto a la relativa escasa importancia que tiene en general el estreñimiento crónico habitual. Es importante aconsejar una buena higiene intestinal, que consiste en responder lo más rápidamente posible al deseo reflejo de defecar, para acostumbrar al intestino a evacuar a una misma hora. Se debe adoptar una posición adecuada en el inodoro. Dado que la más fisiológica es la posición en cuclillas, puede colocarse un taburete debajo de ambos pies para conseguir esta posición. El paciente debe reservar un tiempo para la evacuación y estar relajado (de ahí el efecto provechoso de distraerse leyendo). Puede realizarse un pequeño esfuerzo pero deben evitarse las tensiones excesivas. La vida sedentaria contribuye al estreñimiento, mientras que el ejercicio físico es beneficioso para estimular la motilidad colónica y fortalecer la musculatura abdominal.
La dieta debe modificarse. Muchos pacientes estreñidos no toman un desayuno adecuado; es recomendable que éste sea abundante y con alimentos sólidos, de forma de que se estimule el inicio del reflejo gastrocólico.
El paciente ha de tomar una dieta con alto contenido en fibra (25-30 g día) para, de esta forma, duplicar el peso de las heces y disminuir a la mitad el tiempo de tránsito a través del colon. Así, las heces serán más blandas y más voluminosas y requerirán menos esfuerzos para ser evacuadas. Lo mejor es utilizar la fibra contenida en los alimentos, principalmente en legumbres, cereales integrales, frutas, verduras y hortalizas. Si, por alguna razón, no es posible ingerir diariamente toda la fibra necesaria a través de los alimentos, puede suplementarse con productos de farmacia como el salvado. Un interesante estudio italiano demostró cómo el salvado restaura la respuesta anal previamente alterada. Sin embargo, si se añaden de forma súbita grandes cantidades de salvado a la dieta, pueden producirse espasmos abdominales, por lo que es aconsejable aumentar su consumo lenta y progresivamente.
En muchos pacientes, uno de los mejores medios para proporcionar volumen a las heces es el aporte de un coloide mucilaginoso, siendo el más eficaz el derivado de la semilla de psilio. La dosis es una cucharada seguida de un vaso de agua o zumo después del desayuno y antes de la cena. En cuanto a la frecuencia de las tomas, pueden modificarse según las necesidades de cada caso. En general, es mejor tomarlo durante el día que por la noche. Es importante informar al paciente que los suplementos de volumen actúan con lentitud, por lo que no cabe esperar resultados hasta transcurridos varios días.
Este tipo de coloides absorben mucha agua, por lo que es fundamental tomarla en abundancia, alrededor de unos 2 l al día, para evitar la desecación de las heces.
La naturaleza hidrófila de estos preparados hace que sean particularmente útiles en pacientes con alternancia de diarrea y estreñimiento. En los gastrectomizados y en los ulcerosos duodenales no estarán indicados por la posibilidad de que se forme un bezoar. En algunas circunstancias pueden interferir en la absorción de determinadas sustancias por lo que deben ingerirse 1 hora antes o 1 hora después de cualquier otra medicación.
Aunque existen algunos laxantes que pueden utilizarse a corto plazo sin peligro y de una forma eficaz, en general deben suprimirse. Los laxantes somáticos o salinos adoptan innumerables formas, como la leche y el citrato de magnesio o el fosfato. Por su efecto osmótico atraen agua hacia la luz intestinal y aumentan el volumen fecal. Actúan a las 2 o 3 horas de la toma. Pueden tener como efecto secundario una hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal crónica.
La lactulosa es un disacárido no absorbible que es metabolizado por las bacterias del colon en ácidos de bajo peso molecular. Actúa estimulando el peristaltismo del colon, por acción irritativa y por acción osmótica. Con frecuencia produce meteorismo y la dosis habitual es de 15-30 ml/día.
El lactitiol es otro disacárido no absorbible metabolizado por las bacterias intestinales, con producción de ácidos grasos volátiles. Éstos acidifican la zona y producen un efecto laxante por acción irritativa sobre el colon. La dosis utilizada es de 15-20 g/día.
Los laxantes que ablandan las heces, como el aceite de parafina, la vaselina líquida y el dioctilsulfosuccinato de sodio o calcio, se emplean sobre todo en pacientes encamados, en los que presentan un proceso patológico anal activo o en los que no pueden hacer esfuerzos para la defecación, como los cardiópatas. El aceite de parafina tiene un sabor desagradable y puede lesionar el pulmón si se produce broncoaspiración. Aunque interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubles, este efecto es de escasa importancia si se toma en cantidad moderada. Prácticamente el único inconveniente es la incontinencia anal que produce. La vaselina líquida no debe emplearse durante mucho tiempo porque es absorbida y puede provocar reacciones de cuerpo extraño. El dioctilsulfosuccinato de sodio parece ejercer su efecto laxante por estimulación de la actividad del cAMP, de la que se deriva una diarrea secretora. En general estos laxantes tienen valor sólo en casos aislados.
Los derivados antraquinónicos son los laxantes más utilizados y, por lo tanto, constituyen la causa más frecuente de colon catártico. Los más empleados son el sen y la cáscara sagrada.
Los laxantes de acción local, como los supositorios de glicerina, llevan a cabo su efecto desencadenando el reflejo evacuatorio.
Aunque el uso de enemas en el tratamiento del estreñimiento crónico ha sido motivo de controversia, si se emplean adecuadamente pueden ayudar a la reeducación de un intestino recalcitrante. No ofrecen peligro si se siguen las siguientes normas: a) utilizar agua templada sin jabones, ni aditivos irritantes, y b) no emplear un volumen superior a 600 ml, ya que el objetivo no es realizar una limpieza intestinal, como si fuese para un exploración endoscópica, sino dilatar el recto para provocar el reflejo de la defecación.
Hay dos circunstancias en las que el estreñimiento se puede beneficiar de la administración de enemas de limpieza de bicarbonato sódico: el fecaloma y la papilla de bario endurecida después de un tránsito intestinal. En muchas ocasiones será necesaria la fragmentación manual de las heces.
El síndrome del espasmo del suelo de la pelvis o anismo es una respuesta paradójica de los músculos pélvicos y perianales. El músculo puborrectal no se relaja, como tampoco el esfínter anal externo. Estos pacientes pueden responder a la biorretroalimentación. Por este método el paciente ve su respuesta manométrica y aprende a controlar el esfínter anal externo. Aunque al principio se utilizó para la incontinencia, ahora puede aplicarse al estreñimiento.
Raras veces debe recurrirse a la cirugía. Como única excepción sería la de un paciente joven con un gran dolicolon en el que hayan fracasado todos los esfuerzos médicos. Igualmente las resecciones parciales pueden ser útiles en los casos importantes de colon catártico.
En algunas circunstancias y si la biorretroalimentación falla se ha sugerido la miotomía anorrectal como último recurso. Ha obtenido un 77 % de éxitos en los casos de obstrucción pélvica funcional, pero un 100 % de fracasos en los estreñimientos por tránsito lento.
COMPLICACIONES.
El estreñimiento puede tener consecuencias importantes, sobre todo en pacientes encamados, con escasa movilidad, con secuelas de enfermedades neurológicas y debilitados. Es importante también en la población anciana, donde se presentan a veces graves problemas más allá del simple malestar. Muchos de estos pacientes sufren verdaderas dificultades físicas para evacuar cuando lo desean, y es un hecho constatado que la falta de actividad colónica, a la que se añaden enfermedades psíquicas o la demencia senil, provoca una pérdida en la sensación de defecación.
Las principales complicaciones del estreñimiento son:
1. Atasco fecal. Fecaloma. El fecaloma es una temible complicación del estreñimiento. Anatómicamente puede localizarse tanto en el recto (98 % de los casos) como en el colon sigmoideo (2 %). Se trata de una acumulación de heces deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada. Clínicamente se caracteriza por dolor de localización predominante en el hipogastrio, al que puede añadirse diarrea. En este caso se trata de falsa diarrea o diarrea paradójica por incontinencia anal, que se caracteriza por la eliminación de un material líquido de color marronáceo que es expulsado alrededor de la masa endurecida de heces y que se atribuye a la licuación de las heces por la acción bacteriana. Otros síntomas son agitación, confusión mental y signos de distensión abdominal. Como métodos diagnósticos se utilizarán la radiografía simple de abdomen (con la que puede determinarse la extensión de la masa fecal) y el tacto rectal.
El tratamiento consiste en la administración de enemas y emolientes para intentar ablandar la masa fecal. Si con esto no se consigue el objetivo, será necesario proceder a la disgregación manual del fecaloma o a una rectoscopia usando un calibre grueso y anestesia esfinteriana con lidocaína.
2. Fisura anal. Es consecuencia de los intensos esfuerzos realizados para defecar y de la agresión producida en la mucosa y la piel anales por el paso de un material fecal duro y desecado.
3. Úlceras colónicas. Su localización más habitual es en el recto sigmoideo. Las úlceras son secundarias a la necrosis de la pared colónica por la presión que sobre ella ejerce la masa fecal inmóvil.
4. Hemorroides y otras alteraciones circulatorias. Se deben a la ingurgitación venosa causada por el aumento de presión abdominal. Pueden complicarse con sangrado o trombosis.
5. Prolapso anal.
6. Herniaciones. Son secundarias a los continuos aumentos de presión abdominal en los esfuerzos defecatorios.
7. Vólvulo colónico. La localización más frecuente es en la región sigmoidea y se produce sobre todo en pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben fármacos anticolinérgicos.
8. Complicaciones secundarias al abuso de laxantes. La denominada enfermedad de los laxantes consiste en un cuadro clínico muy característico de molestias abdominales, astenia, sed, heces con grandes cantidades de moco y, a veces, emisiones diarreicas. Además de importantes pérdidas hidroelectrolíticas, fundamentalmente de potasio, se han descrito esteatorrea, enteropatía perdedora de proteínas, hipoalbuminemia, osteomalacia y lesión tubular renal. En el estudio radiológico se aprecia un colon dilatado sin haustras.
El uso prolongado de laxantes, en especial los derivados antracénicos, pone de manifiesto un trastorno anatomo-patológico caracterizado por una coloración grisácea pardusca de la mucosa del colon que se denomina melanosis del colon. Ésta es más frecuente en el recto y en el ciego y su presencia se demuestra por biopsia rectal. A veces, la lesión es irreversible y plantea la necesidad de practicar una colectomía.
ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
Alrededor del 50 % de las mujeres embarazadas presentan estreñimiento durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre y en las últimas semanas. Entre las causas que lo favorecen cabe citar la disquecia rectal, que resulta de la compresión de la pelvis ejercida por el útero y de la disminución del tránsito intestinal ya que la progesterona relaja las fibras intestinales. Por otro lado, los estrógenos favorecen la secreción de angiotensina y luego de aldosterona, con la consiguiente retención de sodio y agua que contribuye a la deshidratación fecal.
El estreñimiento puede provocar durante el embarazo una afección proctológica. La mujer embarazada debe llevar una dieta equilibrada y regular, que incluya abundante fibra vegetal, y consumir un mínimo de 1,5 l de agua diario.
Los mucílagos y los laxantes osmóticos pueden utilizarse, pero tienen el inconveniente de provocar flatulencia y pesadez. Están específicamente desaconsejados los laxantes que estimulan el peristaltismo, ya que pueden desencadenar contracciones uterinas o estimular el propio intestino fetal e incluso son responsables de malformaciones fetales. Los laxantes salinos pueden emplearse con prudencia en circunstancias específicas como la preparación para una intervención quirúrgica.
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