Se entiende por incontinencia fecal la emisión involuntaria de heces a través del ano. Puede variar desde una ligera emisión del contenido intestinal, que mancha la ropa interior o las sábanas de la cama, hasta la completa evacuación del recto.
Es un síntoma muy importante que por lo general se acompaña de un componente de angustia y ansiedad y que puede transformar a una persona normal en un recluso. Constituye la causa principal de internamiento de ancianos en residencias especiales o en hospitales geriátricos, pero puede afectar a cualquier grupo de edad a lo largo de la vida.
Es importante diferenciarlo de la denominada «descarga anal», entendiendo por tal la expulsión de moco, sangre o pus a través del ano, que constituye un síntoma asociado a varias enfermedades inflamatorias que afectan el recto o el ano.
EPIDEMIOLOGÍA.
Según los resultados de una encuesta reciente realizada en Estados Unidos, alrededor del 5 % de la población general puede presentar, al menos de forma esporádica, problemas de incontinencia. En Inglaterra se ha estimado una prevalencia más baja, que oscila entre el 0,4 % en ancianos (mayores de 65 años), hasta el 1-1,3 % en el resto de la población. En las residencias de la tercera edad es donde más a menudo se presenta este problema, que afecta al 10-15 % de todos los ingresados. Es conveniente recordar que la incontinencia rectal es por lo general un síntoma intermitente. Un factor importante que puede influir en su aparición es la tensión emocional en relación con el control de los mecanismos de continencia. Los pacientes con diarrea crónica raras veces refieren una historia de incontinencia, por lo que se les debe interrogar específicamente sobre ella.
Mecanismos de continencia e incontinencia
La continencia fecal es el resultado de la existencia de una serie de barreras para controlar la evacuación de las heces. Dichas barreras son reversibles y, cuando desaparecen, permiten la realización del acto de la defecación.
Las estructuras que componen el mecanismo de la continencia son el recto, el esfínter anal interno, el esfínter anal externo, el diafragma pélvico, incluyendo el músculo puborrectal, y la inervación de la zona, que coordina la actividad de sus diferentes componentes.
Cuando el colon entra en la pelvis, la musculatura longitudinal de su pared se hace continua, alrededor de la circunferencia del recto. La mucosa rectal presenta una serie
de engrosamientos, que son las válvulas semilunares de Houston. En la unión anorrectal, la capa muscular del recto se engruesa 2 o 3 veces más que lo normal, formando así el esfínter anal interno, que es un músculo liso capaz de mantener una contracción tónica durante períodos prolongados. El esfínter anal externo es un músculo estriado y, por lo tanto, de contracción voluntaria, que envuelve por fuera al esfínter anal interno y se extiende distalmente hasta el tejido subcutáneo que rodea al ano. Se compone tanto de fibras rojas, que se contraen tónicamente, como de fibras blancas, que lo hacen de forma fásica.
El diafragma pélvico está compuesto por el mismo tipo de fibras musculares esqueléticas que el esfínter anal externo e incluye en su conjunto diversos grupos musculares, como el elevador del ano, el pubocoxígeo, el iliocoxígeo y el puborrectal.
El músculo puborrectal es el más importante del grupo y consiste en un grupo de fibras musculares que se extienden desde la sínfisis del pubis hasta el recto, rodeándolo por su pared posterior, volviendo a insertarse en la arcada púbica. Cuando este músculo se contrae, dirige el recto hacia delante, produciendo una angulación entre el eje del recto y el del conducto anal, de aproximadamente 90.
Músculo puborrectal contraído que mantiene el ángulo rectoanal aproximadamente a 90o. B) Músculo puborrectal relajado que rectifica el ángulo rectoanal para permitir la defecación.
Este ángulo es crucial para mantener la continencia de las heces sólidas.
Cuando la defecación es inminente, el músculo puborrectal se relaja, el ángulo rectoanal se rectifica, permitiendo de esta forma que el aumento de la presión intraluminal y abdominal facilite la expulsión de las heces. De todos los músculos responsables de mantener la continencia, el puborrectal es el más importante. Cuando se secciona dicho músculo accidentalmente en el curso de una intervención quirúrgica por otro motivo, se origina como consecuencia una importante continencia de heces sólidas.
El puborrectal está inervado por ramas procedentes de los nervios S3 y S4. El esfínter anal externo está inervado por los nervios pudendos. El recto y el esfínter anal interno están inervados por fibras simpáticas y parasimpáticas de origen lumbosacro, que se distribuyen a través del plexo pélvico.
Dinámica de la continencia
La continencia fecal incluye los siguientes mecanismos: llegada del contenido fecal al recto, distensión y acomodación rectal, respuesta del esfínter anal interno, sensación rectal y pélvica y respuesta del músculo esquelético.
Las heces se retienen habitualmente en el colon sigmoideo y se presentan en el recto sólo de forma intermitente. La acomodación rectal a la distensión depende del sistema nervioso intrínseco y de su propia musculatura lisa. El esfínter anal interno es el principal responsable de mantener la posición de reposo en el conducto anal; su hipotonía se ha relacionado con la aparición de incontinencia fecal en ciertos grupos de pacientes, como en diabéticos, después de la realización de dilataciones anales y en algunos individuos que presentan incontinencia neurogénica o idiopática.
La mayoría de las personas son capaces de diferenciar la consistencia de las heces presentes en el recto, sean sólidas o líquidas, y de reconocer si está vacío y sólo contiene aire.
El mecanismo por el que esto sucede no se conoce por completo, pero probablemente está relacionado con la percepción del epitelio anal, que se encuentra ricamente inervado por fibras sensitivas; es la denominada «respuesta de muestra» y ocurre muy a menudo, varias veces cada hora.
La existencia de una sensación rectal o pélvica defectuosa puede contribuir a la aparición de incontinencia en pacientes con alteraciones del estado mental, por ejemplo tras sufrir una hemorragia cerebral importante, una encefalopatía, demencia, etc.
Etiología y valoración del paciente con incontinencia fecal
Los objetivos son los siguientes: valorar la gravedad del problema, descubrir la existencia de procesos tributarios de tratamiento y aplicar el tratamiento adecuada en cada caso.
Debe efectuarse una historia clínica de incontinencia fecal en todos los pacientes que refieren urgencia, estreñimiento, incontinencia urinaria, enfermedades neurológicas, musculares o diabetes mellitus. Se debe interrogar acerca de la frecuencia en la evacuación, la consistencia de las heces y el momento de aparición, pues en ocasiones la incontinencia sólo se produce durante el sueño o con alteración del estado de conciencia, como sucede tras la toma de sedantes.
Ha de llevarse a cabo una cuidadosa exploración física del perineo, en busca de signos de dermatitis o de infección, cicatrices y estado de la higiene local. La piel perianal se estimula con una aguja, para provocar el reflejo contráctil cutaneoanal, en cada cuadrante.
Se debe realizar un tacto rectal muy cuidadoso e intentar identificar y palpar el músculo puborrectal en la cara posterior del recto, donde sobresale como una banda contráctil transversal y extrínseca. Igualmente se deben valorar los cambios de tensión del esfínter anal externo, tras una contracción voluntaria. Siempre debe valorarse la presencia de una masa rectal o de impactación fecal.
Existen diversos procedimientos disponibles, en general bastante reproducibles, pero no es necesario realizar todos ellos en cada paciente. Es fundamental que se lleven a cabo en centros especializados y por personal con suficiente experiencia en este tipo de técnicas.
La manometría anal es de utilidad cuando demuestra la existencia de bajas presiones en el conducto anal, tanto en reposo como tras la contracción, confirmando la existencia de hipotonía esfinteriana.
La manometría con balón rectal puede utilizarse para valorar la respuesta a la distensión rectal, mediante el empleo de sondas con balones inflables.
Los estudios electrofisiológicos, como la electromiografía y las mediciones de la conducción nerviosa, tienen escaso valor en la práctica clínica por lo general, aunque pueden proporcionar información complementaria a los resultados obtenidos con la manometría anal, ya que ésta no es capaz de distinguir entre causas musculares o nerviosas.
Los estudios radiográficos están dirigidos por lo general a la medición del ángulo rectoanal, que es de alrededor de 90o en personas normales y aumenta considerablemente en pacientes con perineo descendido. Resultan de poca eficacia, a menos que se vaya a plantear una intervención quirúrgica correctora.
Una nueva técnica que promete ser de utilidad es la endosonografía anal, o ecografía endocavitaria rectoanal, que se está empezando a emplear con buenos resultados y que puede contribuir a simplificar la valoración de la integridad de los esfínteres anales.
Posición del paciente
Tacto rectal en un paciente en decúbito lateral izquierdo para identificar el músculo puborrectal y valorar los cambios en la tensión del esfínter anal externo tras la contracción voluntaria.
Tratamiento
Principios generales
La incontinencia fecal se puede curar o, al menos a mejorar, en la mayoría de los pacientes. En primer lugar hay que identificar la naturaleza y la causa del problema para poder tratarla específica y adecuadamente. Asimismo, se debe aconsejar el empleo de pañales apropiados y dedicar gran atención para mantener escrupulosamente limpia y seca la piel que recubre toda la zona perineal.
Medidas específicas
Existen diversos tipos de tratamiento, que pueden resumirse en los siguientes: farmacológico, técnicas de biorretroalimentación, procedimientos de estimulación eléctrica y cirugía. A continuación se analizará brevemente cada uno de ellos.
Tratamiento farmacológico. Se utilizan sólo dos medicamentos, el difenoxilato y la loperamida, ambos pertenecientes al grupo de opiáceos sintéticos, que se emplean exclusivamente con fines antidiarreicos. Actúan disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando la reabsorción de agua por el colon y, por consiguiente, reducen tanto la frecuencia de las defecaciones como el volumen de las heces. La loperamida parece ser ligeramente superior al difenoxilato, por lo que, empleada como tratamiento coadyuvante junto con otras medidas para combatir la incontinencia, es en la actualidad el fármaco de elección.
Técnicas de biorretroalimentación. Consisten en reeducar el reflejo de la defecación mediante el empleo de sencillos procedimientos instrumentales. Así, en el curso de una sesión típica con este tipo de tratamiento, se introduce en el recto del paciente una sonda con balón como las empleadas en la realización de la manometría rectoanal, que está conectada a una pantalla del monitor que el paciente observa en todo momento, para aprender a contraer el esfínter anal externo, al sentir la distensión rectal provocada por la hinchazón del balón. En general, con esta técnica se obtiene alrededor de un 70 % de resultados positivos, considerando como tales la desaparición o una disminución importante de los episodios de incontinencia. Resultan más efectivas en pacientes con incontinencia para heces sólidas que en los casos asociados a diarrea. Se trata de un procedimiento barato, rápido y sencillo, pero el paciente tiene que ser buen colaborador y ser capaz de sentir la distensión rectal de forma adecuada.
Técnicas de electroestimulación. Se basan en la aplicación de una corriente eléctrica en la piel de la región perineal o del conducto anal a través de unos electrodos, intentando estimular la respuesta contráctil de los músculos pudendos, en sesiones repetidas de 5 min, 3 veces al día, durante unas 8 semanas. Los resultados preliminares obtenidos han resultado prometedores, pero se necesitan estudios posteriores para validarlo de forma definitiva.
Tratamiento quirúrgico. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico de la incontinencia en los pacientes en los que fracase el tratamiento médico o que presenten una alteración anatómica importante de la región anorrectal, que sea susceptible de corrección quirúrgica. Las numerosas técnicas de reparación existentes indican que no existe un procedimiento ideal para la mayoría de los pacientes.
La esfinteroplastia que, como su nombre indica, consiste en la reconstrucción de un nuevo esfínter anal, mediante el empleo de bandas o haces musculares, es la técnica de elección para el tratamiento de los casos de incontinencia secundarios a una causa obstétrica, postraumática o yatrógena, con rotura parcial o desgarramiento del esfínter anal externo; con ella se obtienen mejorías funcionales en el 60-70 % de los pacientes.
Un procedimiento reparador muy antiguo es el denominado cerclaje anal u operación de Thiersch, que consiste en la realización de una sutura perianal por debajo de la piel y alrededor del orificio del ano, empleando sutura metálica, de teflón o Silastic. Esta intervención puede indicarse cuando no existe músculo viable en los esfínteres, pero los resultados distan mucho de ser ideales, puesto que se producen síntomas obstructivos (evacuación incompleta) y complicaciones infecciosas como secuelas, que pueden motivar la realización de una reintervención, para retirar el material extraño implantado.
Cuando todos estos procedimientos fracasan se puede llevar a cabo una derivación fecal (ileostomía o colostomía). Estas técnicas definitivas pueden beneficiar considerablemente a los pacientes muy sintomáticos.
Situaciones especiales
Existen diversos grupos de pacientes que, en razón de su edad, la enfermedad de base u otros procesos asociados, requieren un abordaje especial. Éste es necesario en las siguientes situaciones: a) incontinencia en la infancia; b) incontinencia en el anciano; c) existencia de lesiones en el SNC; d) diabetes mellitus; e) neuropatía periférica; f) incontinencia posparto laborioso o traumático; g) prolapso rectal; h) incontinencia secundaria o asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, e i) incontinencia secundaria a la realización de una anastomosis ileoanal.
Todas estas situaciones deben tratarse adecuada y específicamente, dependiendo de la causa y del grado de lesiones existentes, así como de los principales mecanismos patogénicos involucrados.
Es un síntoma muy importante que por lo general se acompaña de un componente de angustia y ansiedad y que puede transformar a una persona normal en un recluso. Constituye la causa principal de internamiento de ancianos en residencias especiales o en hospitales geriátricos, pero puede afectar a cualquier grupo de edad a lo largo de la vida.
Es importante diferenciarlo de la denominada «descarga anal», entendiendo por tal la expulsión de moco, sangre o pus a través del ano, que constituye un síntoma asociado a varias enfermedades inflamatorias que afectan el recto o el ano.
EPIDEMIOLOGÍA.
Según los resultados de una encuesta reciente realizada en Estados Unidos, alrededor del 5 % de la población general puede presentar, al menos de forma esporádica, problemas de incontinencia. En Inglaterra se ha estimado una prevalencia más baja, que oscila entre el 0,4 % en ancianos (mayores de 65 años), hasta el 1-1,3 % en el resto de la población. En las residencias de la tercera edad es donde más a menudo se presenta este problema, que afecta al 10-15 % de todos los ingresados. Es conveniente recordar que la incontinencia rectal es por lo general un síntoma intermitente. Un factor importante que puede influir en su aparición es la tensión emocional en relación con el control de los mecanismos de continencia. Los pacientes con diarrea crónica raras veces refieren una historia de incontinencia, por lo que se les debe interrogar específicamente sobre ella.
Mecanismos de continencia e incontinencia
La continencia fecal es el resultado de la existencia de una serie de barreras para controlar la evacuación de las heces. Dichas barreras son reversibles y, cuando desaparecen, permiten la realización del acto de la defecación.
Las estructuras que componen el mecanismo de la continencia son el recto, el esfínter anal interno, el esfínter anal externo, el diafragma pélvico, incluyendo el músculo puborrectal, y la inervación de la zona, que coordina la actividad de sus diferentes componentes.
Cuando el colon entra en la pelvis, la musculatura longitudinal de su pared se hace continua, alrededor de la circunferencia del recto. La mucosa rectal presenta una serie
de engrosamientos, que son las válvulas semilunares de Houston. En la unión anorrectal, la capa muscular del recto se engruesa 2 o 3 veces más que lo normal, formando así el esfínter anal interno, que es un músculo liso capaz de mantener una contracción tónica durante períodos prolongados. El esfínter anal externo es un músculo estriado y, por lo tanto, de contracción voluntaria, que envuelve por fuera al esfínter anal interno y se extiende distalmente hasta el tejido subcutáneo que rodea al ano. Se compone tanto de fibras rojas, que se contraen tónicamente, como de fibras blancas, que lo hacen de forma fásica.
El diafragma pélvico está compuesto por el mismo tipo de fibras musculares esqueléticas que el esfínter anal externo e incluye en su conjunto diversos grupos musculares, como el elevador del ano, el pubocoxígeo, el iliocoxígeo y el puborrectal.
El músculo puborrectal es el más importante del grupo y consiste en un grupo de fibras musculares que se extienden desde la sínfisis del pubis hasta el recto, rodeándolo por su pared posterior, volviendo a insertarse en la arcada púbica. Cuando este músculo se contrae, dirige el recto hacia delante, produciendo una angulación entre el eje del recto y el del conducto anal, de aproximadamente 90.
Músculo puborrectal contraído que mantiene el ángulo rectoanal aproximadamente a 90o. B) Músculo puborrectal relajado que rectifica el ángulo rectoanal para permitir la defecación.
Este ángulo es crucial para mantener la continencia de las heces sólidas.
Cuando la defecación es inminente, el músculo puborrectal se relaja, el ángulo rectoanal se rectifica, permitiendo de esta forma que el aumento de la presión intraluminal y abdominal facilite la expulsión de las heces. De todos los músculos responsables de mantener la continencia, el puborrectal es el más importante. Cuando se secciona dicho músculo accidentalmente en el curso de una intervención quirúrgica por otro motivo, se origina como consecuencia una importante continencia de heces sólidas.
El puborrectal está inervado por ramas procedentes de los nervios S3 y S4. El esfínter anal externo está inervado por los nervios pudendos. El recto y el esfínter anal interno están inervados por fibras simpáticas y parasimpáticas de origen lumbosacro, que se distribuyen a través del plexo pélvico.
Dinámica de la continencia
La continencia fecal incluye los siguientes mecanismos: llegada del contenido fecal al recto, distensión y acomodación rectal, respuesta del esfínter anal interno, sensación rectal y pélvica y respuesta del músculo esquelético.
Las heces se retienen habitualmente en el colon sigmoideo y se presentan en el recto sólo de forma intermitente. La acomodación rectal a la distensión depende del sistema nervioso intrínseco y de su propia musculatura lisa. El esfínter anal interno es el principal responsable de mantener la posición de reposo en el conducto anal; su hipotonía se ha relacionado con la aparición de incontinencia fecal en ciertos grupos de pacientes, como en diabéticos, después de la realización de dilataciones anales y en algunos individuos que presentan incontinencia neurogénica o idiopática.
La mayoría de las personas son capaces de diferenciar la consistencia de las heces presentes en el recto, sean sólidas o líquidas, y de reconocer si está vacío y sólo contiene aire.
El mecanismo por el que esto sucede no se conoce por completo, pero probablemente está relacionado con la percepción del epitelio anal, que se encuentra ricamente inervado por fibras sensitivas; es la denominada «respuesta de muestra» y ocurre muy a menudo, varias veces cada hora.
La existencia de una sensación rectal o pélvica defectuosa puede contribuir a la aparición de incontinencia en pacientes con alteraciones del estado mental, por ejemplo tras sufrir una hemorragia cerebral importante, una encefalopatía, demencia, etc.
Etiología y valoración del paciente con incontinencia fecal
Los objetivos son los siguientes: valorar la gravedad del problema, descubrir la existencia de procesos tributarios de tratamiento y aplicar el tratamiento adecuada en cada caso.
Debe efectuarse una historia clínica de incontinencia fecal en todos los pacientes que refieren urgencia, estreñimiento, incontinencia urinaria, enfermedades neurológicas, musculares o diabetes mellitus. Se debe interrogar acerca de la frecuencia en la evacuación, la consistencia de las heces y el momento de aparición, pues en ocasiones la incontinencia sólo se produce durante el sueño o con alteración del estado de conciencia, como sucede tras la toma de sedantes.
Ha de llevarse a cabo una cuidadosa exploración física del perineo, en busca de signos de dermatitis o de infección, cicatrices y estado de la higiene local. La piel perianal se estimula con una aguja, para provocar el reflejo contráctil cutaneoanal, en cada cuadrante.
Se debe realizar un tacto rectal muy cuidadoso e intentar identificar y palpar el músculo puborrectal en la cara posterior del recto, donde sobresale como una banda contráctil transversal y extrínseca. Igualmente se deben valorar los cambios de tensión del esfínter anal externo, tras una contracción voluntaria. Siempre debe valorarse la presencia de una masa rectal o de impactación fecal.
Existen diversos procedimientos disponibles, en general bastante reproducibles, pero no es necesario realizar todos ellos en cada paciente. Es fundamental que se lleven a cabo en centros especializados y por personal con suficiente experiencia en este tipo de técnicas.
La manometría anal es de utilidad cuando demuestra la existencia de bajas presiones en el conducto anal, tanto en reposo como tras la contracción, confirmando la existencia de hipotonía esfinteriana.
La manometría con balón rectal puede utilizarse para valorar la respuesta a la distensión rectal, mediante el empleo de sondas con balones inflables.
Los estudios electrofisiológicos, como la electromiografía y las mediciones de la conducción nerviosa, tienen escaso valor en la práctica clínica por lo general, aunque pueden proporcionar información complementaria a los resultados obtenidos con la manometría anal, ya que ésta no es capaz de distinguir entre causas musculares o nerviosas.
Los estudios radiográficos están dirigidos por lo general a la medición del ángulo rectoanal, que es de alrededor de 90o en personas normales y aumenta considerablemente en pacientes con perineo descendido. Resultan de poca eficacia, a menos que se vaya a plantear una intervención quirúrgica correctora.
Una nueva técnica que promete ser de utilidad es la endosonografía anal, o ecografía endocavitaria rectoanal, que se está empezando a emplear con buenos resultados y que puede contribuir a simplificar la valoración de la integridad de los esfínteres anales.
Posición del paciente
Tacto rectal en un paciente en decúbito lateral izquierdo para identificar el músculo puborrectal y valorar los cambios en la tensión del esfínter anal externo tras la contracción voluntaria.
Tratamiento
Principios generales
La incontinencia fecal se puede curar o, al menos a mejorar, en la mayoría de los pacientes. En primer lugar hay que identificar la naturaleza y la causa del problema para poder tratarla específica y adecuadamente. Asimismo, se debe aconsejar el empleo de pañales apropiados y dedicar gran atención para mantener escrupulosamente limpia y seca la piel que recubre toda la zona perineal.
Medidas específicas
Existen diversos tipos de tratamiento, que pueden resumirse en los siguientes: farmacológico, técnicas de biorretroalimentación, procedimientos de estimulación eléctrica y cirugía. A continuación se analizará brevemente cada uno de ellos.
Tratamiento farmacológico. Se utilizan sólo dos medicamentos, el difenoxilato y la loperamida, ambos pertenecientes al grupo de opiáceos sintéticos, que se emplean exclusivamente con fines antidiarreicos. Actúan disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando la reabsorción de agua por el colon y, por consiguiente, reducen tanto la frecuencia de las defecaciones como el volumen de las heces. La loperamida parece ser ligeramente superior al difenoxilato, por lo que, empleada como tratamiento coadyuvante junto con otras medidas para combatir la incontinencia, es en la actualidad el fármaco de elección.
Técnicas de biorretroalimentación. Consisten en reeducar el reflejo de la defecación mediante el empleo de sencillos procedimientos instrumentales. Así, en el curso de una sesión típica con este tipo de tratamiento, se introduce en el recto del paciente una sonda con balón como las empleadas en la realización de la manometría rectoanal, que está conectada a una pantalla del monitor que el paciente observa en todo momento, para aprender a contraer el esfínter anal externo, al sentir la distensión rectal provocada por la hinchazón del balón. En general, con esta técnica se obtiene alrededor de un 70 % de resultados positivos, considerando como tales la desaparición o una disminución importante de los episodios de incontinencia. Resultan más efectivas en pacientes con incontinencia para heces sólidas que en los casos asociados a diarrea. Se trata de un procedimiento barato, rápido y sencillo, pero el paciente tiene que ser buen colaborador y ser capaz de sentir la distensión rectal de forma adecuada.
Técnicas de electroestimulación. Se basan en la aplicación de una corriente eléctrica en la piel de la región perineal o del conducto anal a través de unos electrodos, intentando estimular la respuesta contráctil de los músculos pudendos, en sesiones repetidas de 5 min, 3 veces al día, durante unas 8 semanas. Los resultados preliminares obtenidos han resultado prometedores, pero se necesitan estudios posteriores para validarlo de forma definitiva.
Tratamiento quirúrgico. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico de la incontinencia en los pacientes en los que fracase el tratamiento médico o que presenten una alteración anatómica importante de la región anorrectal, que sea susceptible de corrección quirúrgica. Las numerosas técnicas de reparación existentes indican que no existe un procedimiento ideal para la mayoría de los pacientes.
La esfinteroplastia que, como su nombre indica, consiste en la reconstrucción de un nuevo esfínter anal, mediante el empleo de bandas o haces musculares, es la técnica de elección para el tratamiento de los casos de incontinencia secundarios a una causa obstétrica, postraumática o yatrógena, con rotura parcial o desgarramiento del esfínter anal externo; con ella se obtienen mejorías funcionales en el 60-70 % de los pacientes.
Un procedimiento reparador muy antiguo es el denominado cerclaje anal u operación de Thiersch, que consiste en la realización de una sutura perianal por debajo de la piel y alrededor del orificio del ano, empleando sutura metálica, de teflón o Silastic. Esta intervención puede indicarse cuando no existe músculo viable en los esfínteres, pero los resultados distan mucho de ser ideales, puesto que se producen síntomas obstructivos (evacuación incompleta) y complicaciones infecciosas como secuelas, que pueden motivar la realización de una reintervención, para retirar el material extraño implantado.
Cuando todos estos procedimientos fracasan se puede llevar a cabo una derivación fecal (ileostomía o colostomía). Estas técnicas definitivas pueden beneficiar considerablemente a los pacientes muy sintomáticos.
Situaciones especiales
Existen diversos grupos de pacientes que, en razón de su edad, la enfermedad de base u otros procesos asociados, requieren un abordaje especial. Éste es necesario en las siguientes situaciones: a) incontinencia en la infancia; b) incontinencia en el anciano; c) existencia de lesiones en el SNC; d) diabetes mellitus; e) neuropatía periférica; f) incontinencia posparto laborioso o traumático; g) prolapso rectal; h) incontinencia secundaria o asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, e i) incontinencia secundaria a la realización de una anastomosis ileoanal.
Todas estas situaciones deben tratarse adecuada y específicamente, dependiendo de la causa y del grado de lesiones existentes, así como de los principales mecanismos patogénicos involucrados.