Existe una clara diferencia entre los trastornos del lenguaje, que afectan sus procesos cibernéticos, y las alteraciones del habla que conciernen exclusivamente a los sonidos que configuran su expresión oral. Los primeros se denominan afasias, mientras que los segundos reciben el nombre de disartrias, disfonías y disfluencias. La afasia es un trastorno adquirido del lenguaje, secundario a una lesión cerebral. El termino disfasia se aplica a los casos en que el lenguaje no llega a su desarrollo normal. No son afásicos algunos trastornos del contenido del lenguaje que se deben a estados confusionales o a perturbaciones del curso del pensamiento (esquizofrenia). La disartria es una alteración de la articulación del habla que puede deberse a debilidad de los músculos, a trastornos mecánicos de la lengua o de la laringe o a enfermedades del cerebelo. La disfonía implica una alteración en la voz, de forma cuantitativa (hipofonía) o cualitativa (disfonía espástica). Por último, las disfluencias comprenden un conjunto de alteraciones en el inicio, la sonoridad y el ritmo del habla.
CONCEPTOS GENERALES.
El lenguaje es un atributo característico de la especie humana, constituido por la descodificación de los mensajes empleados para la comunicación verbal o escrita. La cerebración, el pensamiento y el lenguaje fueron los pasos siguientes a la habilidad manual del Homo, consecuencia de la bipedestación, lograda hace más de 2 millones de años. La emisión del lenguaje en forma de palabra articulada fue también posible por la actitud erecta del Homo. El lenguaje humano permite una compleja comunicación, mucho más allá de la que está al servicio de los instintos en especies inferiores. Además, es el instrumento más utilizado para aprender y almacenar el conocimiento humano.
Hay dos áreas cerebrales imprescindibles en el procesamiento del lenguaje. Una de ellas, localizada en la región j posterior del lóbulo temporal izquierdo, se denomina área de Wernicke, y descodifica el lenguaje procedente de la | información auditiva. La otra, denominada área de Broca, se encuentra en la circunvolución frontal inferior y posterior izquierda, y está conectada con las neuronas motoras de los músculos orolaringofaríngeos, de manera que el lenguaje puede emitirse mediante fórmulas motoras programadas por dicha área.
Si el lenguaje procede de la información escrita, su e introducción requiere la percepción visual de los símbolos gráficos en el lóbulo occipital; la información se procesa, en relación o no con la percepción auditiva, en la circunvolución angular, que se encuentra en la parte inferior del lóbulo parietal.
Cuando el lenguaje se transmite mediante la escritura, el área de Broca transfiere las fórmulas adecuadas a las neuronas motoras de la mano. Además, otras zonas de la corteza cerebral relacionadas con la memoria y el pensamiento, el espacio y el tiempo, la derecha y la izquierda, etc. ejercen su influencia sobre las áreas específicas que procesan el lenguaje. Las áreas del lenguaje se encuentran unidas entre sí por circuitos subcorticales, y ciertas agrupaciones neuronales profundas actúan sobre el lenguaje, como la sustancia reticular del tronco, el sistema límbico, los núcleos talámicos, el caudado y el putamen, que alertan o participan en la faceta expresiva del lenguaje. En realidad, todo el cerebro, de una forma u otra, colabora en la creación del lenguaje.
Todos los individuos diestros, y la mayoría de los zurdos, tienen las funciones propias del lenguaje lateralizadas en el hemisferio cerebral izquierdo. En el hemisferio cerebral llamado dominante se procesan de modo principal las actividades del lenguaje y del cálculo, mientras que en el hemisferio no dominante, que suele ser el derecho, se llevan a cabo preferentemente las funciones visuoespaciales. Existe una tendencia a que la adquisición del lenguaje sea más precoz y precisa en la mujer, y la de los datos visuoespaciales en el hombre.
Mutismo.
Se define como ausencia de habla. Se da en las formas más graves de afasia, intensas disartrias, trastornos neurológicos del cerebro o del tronco cerebral que causan parálisis del aparato expresivo, lesiones graves del lóbulo frontal que producen mutismo acinético o apatía, afecciones extrapiramidales con pérdida de la iniciativa motora como los casos graves de la enfermedad de Parkinson, afecciones laríngeas y enfermedades psiquiátricas con catatonía.
En ocasiones, el paciente con mutismo no afásico puede escribir su mensaje con un contenido normal.
Habla titubeante.
Se da en algunas formas motoras de afasia, en las que se hacen excesivas pausas para buscar las palabras adecuadas; en estos casos el paciente prescinde de palabras complementarias y emite sólo las que tienen un alto contenido informativo, como nombres y verbos. Se trata de una forma de agramatismo, que produce un lenguaje telegráfico. El titubeo suele observarse en diferentes disartrias y en tartamudeos; en estos pacientes, no afásicos, la lectura de su lenguaje escrito permite observar que no existe alteración de su contenido.
Parafasia.
Es la sustitución de una palabra por otra. Representa una alteración típicamente afásica. Los errores parafásicos pueden tener analogía de sonoridad (parafasias fonémicas o literales) o de significado (parafasias semánticas o verbales). Algunas veces una palabra parafásica no existe en el lenguaje y constituye un neologismo. La para-fasia implica una alteración en la comprensión del lenguaje hablado. Si la casi totalidad de lo hablado se compone de parafasias y neologismos se dice que el paciente habla una jerga o que tiene jergafasia.
El lenguaje afásico suele distinguirse bien del propio del enfermo psicótico y del que está confuso.
El lenguaje del psicótico puede tener un contenido anormal, pero sus formas gramaticales son correctas y resulta comprensible; lo raro en él es su conducta y el contenido de su pensamiento. En contadas ocasiones, el esquizofrénico habla una «ensalada de palabras» y, entonces, el lenguaje en sí puede parecer afásico, si no se toma en cuenta el conjunto del cuadro clínico.
El lenguaje del paciente confuso, como sucede en las encefalopatías metabólicas, puede contener parafasias, pero que son irrelevantes en comparación con su agitación, desorientación, alucinosis, excitación o somnolencia; su forma de expresarse es a menudo musitante. Puede confundirse con las fases agudas de ciertas afasias de Wernicke, cuando el paciente de forma transitoria tiene alteraciones de la conducta con agitación.
Análisis del lenguaje
Existen diferentes programas con pruebas selectivas para analizar el lenguaje en unidades dedicadas al estudio neuropsicologico. No obstante, de forma sencilla, pueden obtenerse los datos fundamentales en un interrogatorio en la consulta ambulatoria o a la cabecera del paciente. A continuación se describe la secuencia del examen del lenguaje.
Lenguaje espontáneo.
El paciente describe su enfermedad o cualquier otra historia. Se observa el grado de fluidez, es decir, si habla con facilidad o si, por el contrario, se limita a decir monosílabos, palabras o frases cortas, con pausas e interrupciones. Se apreciará también si hay algún grado de disartria, si en la conversación hay excesivas redundancias y falta de precisión o si las palabras esenciales se sustituyen con parafasias.
Denominación.
El paciente nombra objetos o sus partes, colores, nombres de personas, etc. Las preguntas deben ser variadas, ya que existen excepcionales casos de anomias específicas para unos u otros tipos de nombres. Conviene que el médico observe si el paciente reconoce el objeto aunque no pueda denominarlo.
Comprensión verbal.
El paciente responde a preguntas de distinta complejidad, desde pedirle que saque la lengua o mire por la ventana, hasta otras en que se le indican seis o más órdenes encadenadas.
Repetición de palabras o de frases.
El objetivo es observar la facilidad o dificultad que el paciente tiene para pronunciar sonidos diferentes, por el nivel de familiaridad que para él tienen o por la distinta rapidez con que se le solicita que los diga.
Lectura.
El paciente lee un texto en voz alta, para poder escuchar su pronunciación, a lo que sigue otra lectura cuyo fin consiste en averiguar si el paciente ha comprendido el texto.
Escritura.
Finalmente se analiza su escritura, siempre que sea posible, tanto espontánea como al dictado.
Afasia motora de Broca
En la afasia de Broca el lenguaje espontáneo no es fluido y hay tendencia a la parquedad de expresión oral, con lenguaje telegráfico, agramatismos, titubeo y, a menudo, habla disártrica. La denominación se altera de la misma forma y con frecuencia el paciente tiene la sensación de tener «en la punta de la lengua» el nombre pedido, e incluso es capaz de obtener el primer fonema o de saber de cuántas sílabas se compone el nombre, sin conseguir decirlo. Si tiene parafasias, principalmente son fonémicas.
La comprensión auditiva está mucho mejor preservada que la expresión, e incluso puede ser normal para frases no complejas. La repetición es dubitativa y está tan alterada como el lenguaje espontáneo. La lectura suele estar perturbada, a pesar de la buena comprensión auditiva, y la dificultad estriba en asimilar adecuadamente las relaciones entre los nexos gramaticales y las restantes palabras; además, no debe olvidarse que estos enfermos tienen frecuentes trastornos en los movimientos sacádicos de los ojos. La escritura es imposible a veces por la hemiparesia derecha, pero cuando pueden escribir tienen alteraciones lingüísticas.
La lesión que se asocia clásicamente a la afasia de Broca está en la parte inferior y posterior de la circunvolución frontal inferior. Sin embargo, casi siempre los pacientes tienen lesiones más extensas que ocupan grandes áreas frontoparietales, debidas al infarto del territorio superior de la arteria cerebral media. Al principio tienen afasias globales que al evolucionar se concretan en la forma de Broca.
Los síndromes neurológicos que más se asocian a la afasia de Broca son la hemiparesia e hipoestesia derechas y la apraxia bucal. Con frecuencia se asocia a depresión reactiva. En raras ocasiones, cuando la lesión está muy circunscrita al área de Broca y a su proyección subcortical, puede presentarse anartria pura o afemia. Se trata de una estricta anartria por apraxia bucolingual más que de un auténtico trastorno del lenguaje.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke se caracteriza por la fluidez del habla, con alteración predominante de la comprensión. El paciente suele hablar excesivamente, pero la información que aporta es reducida y rellena su vacío con redundancias, parafasias verbales y neologismos. Los casos leves pueden pasar inadvertidos para un observador inexperto, mientras que en las situaciones extremas el lenguaje resulta incomprensible con jergafasia. En la denominación predominan las parafasias, la comprensión verbal está muy alterada y la repetición está trastornada. La lectura se encuentra habitualmente tan afectada como la comprensión verbal, aunque hay situaciones en que está menos alterada de lo que podría esperarse por su lenguaje hablado. La escritura está generalmente muy deteriorada, a menudo más de lo que está la palabra hablada; este fenómeno es muy patente, ya que con frecuencia estos pacientes tienen poca hemiparesia y pueden emplear la mano derecha.
En estos enfermos la lesión se localiza en la parte superior y posterior del lóbulo temporal, que con frecuencia se encuentra extendida a la parte inferior del lóbulo parietal adyacente.
Cuando predomina la afectación del lóbulo temporal no está afectada la comprensión de la lectura, pero si la lesión principal está en el lóbulo parietal existe una mayor comprensión auditiva. El área vascular de la división inferior de la arteria cerebral media izquierda es la que corresponde más estrictamente al área de Wernicke.
Estos pacientes suelen presentar hemianopsia homónima derecha y escaso déficit motor o sensitivo en el hemi-cuerpo derecho. En general no tienen depresión, pero en cambio no es raro que en algún momento de su evolución aparezcan irritabilidad y sentimientos paranoides debidos al hecho de que sus acompañantes sean incapaces de entenderlos.
Sordera verbal pura
Es un síndrome raro, en el que no hay alteración del habla, de la denominación, de la lectura ni de la escritura. El trastorno consiste exclusivamente en la incapacidad para comprender órdenes verbales y para la repetición oral. Se debe casi siempre a lesiones bilaterales que interrumpen las conexiones de la sustancia blanca entre las circunvoluciones corticales de Heschl o corteza auditiva primaria. Representa un síndrome por desconexión interhemisférica.
En muy raras ocasiones se da la sordera verbal pura por lesión unilateral temporal izquierda.
Afasia global
La afasia global resulta de la coexistencia de las afasias de Broca y de Wernicke. En realidad casi todas las afasias son de tipo mixto, con elementos predominantes de un tipo o de otro. Puede haber afasia global en grandes lesiones que afectan la mayor parte del área vascular de la arteria cerebral media. El lenguaje espontáneo es poco fluido o hay mutismo. La denominación, la comprensión, la repetición, la lectura y la escritura están alteradas.
Afasia de conducción
La afasia de conducción es poco frecuente y se caracteriza porque el trastorno principal se encuentra en la repetición. El lenguaje espontáneo está relativamente poco alterado y es fluido, aunque con algunas pausas dubitativas y parafasias literales o fonémicas. La denominación esta ligeramente perturbada y la comprensión auditiva es normal? Los pacientes tienen dificultades para leer en voz alta y para comprender lo que han leído. La escritura también está afectada.
Esta afasia se ha atribuido siempre a una desconexión entre las áreas de Broca y de Wernicke, por lesión del fascículo arqueado en la sustancia blanca de los lóbulos temporal o parietal izquierdos. Sin embargo, se han comunicado algunos casos de afasia de conducción por lesiones corticales próximas al fascículo arqueado y algunos autores opinan que, al menos en ocasiones, puede tratarse de un trastorno del «lenguaje interno», es decir, de la capacidad para analizar los sonidos de las palabras sin tener que repetirios.
En estos casos suelen asociarse apraxia de los miembros derechos, hemianopsia derecha, hemihipoestesia derecha y ligera hemiparesia derecha.
Afasia anómica
En este tipo de afasia el principal trastorno reside en la denominación. El habla es fluida, salvo por las pausas o circunloquios consiguientes a la dificultad para encontrar el nombre deseado. La comprensión, la repetición y la lectura no están alteradas. La escritura puede estarlo sólo en lo que se refiere a la dificultad anómica.
Este síndrome no está localizado, puesto que se observa en lesiones situadas en diferentes zonas del hemisferio cerebral izquierdo y sobre todo en afectaciones cerebrales difusas, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer.
Afasias transcorticales
En las afasias transcorticales, además del denominador común de la preservación de la repetición, se asocian las características del tipo afásico de que se trate, de Broca, Wernicke o global. En la afasia transcortical motora el habla no es fluida, la denominación está alterada y tanto la repetición como la comprensión están preservadas. En la forma transcortical sensitiva el habla es fluida y están alteradas todas las restantes facetas del lenguaje hablado o escrito, salvo la repetición. La afasia transcortical mixta, también denominada síndrome de aislamiento del área del lenguaje, es una afasia global en la que el paciente es capaz de repetir, a menudo con ecolalia, pero presenta alteraciones en el lenguaje proposicional, la denominación, la comprensión, la lectura y la escritura.
La forma mixta es rara y se da generalmente en los infartos grandes del hemisferio izquierdo o de los dos hemisferios, y de forma muy excepcional en estados avanzados de demencia. La variedad motora transcortical ocurre en lesiones subcorticales del lóbulo frontal por delante del área de Broca, que desconectan esta área de la motora suplementaria. La variedad transcortical sensitiva es poco frecuente y cuando ocurre se debe a ictus en la región temporooccipital izquierda o en la enfermedad de Alzheimer.
Afasias subcorticales
Las afasias subcorticales son síndromes ocasionados por lesiones en los ganglios básales o en zonas profundas de la sustancia blanca cerebral. El caso más característico es el representado por una afasia fluida parecida a la de Wernicke, causada por una lesión talámica izquierda; se han descrito afasias similares en zurdos por lesión del tálamo derecho. Estas observaciones podían hacer pensar en que el concepto de dominancia para el lenguaje sería extensible al tálamo, pero las características de las lesiones encontradas no permiten determinar si el síndrome afásico se debe a la afectación estricta del tálamo o a las proyecciones que van desde éste hacia la corteza cerebral.
También se producen síndromes afásicos en lesiones del putamen izquierdo y en infartos que engloban el puta-men anterior, el caudado y el brazo anterior de la cápsula interna. Los estudios con PET indican que las lesiones de los ganglios básales alteran el lenguaje al disminuir su activación la corteza cerebral implicada en esta función.
Alexia pura sin agrafía y con agrafía
En la alexia sin agrafía el paciente puede escribir pero es incapaz de leer sus propios escritos. Pueden existir dificultades para denominar los colores, mientras que no hay problemas en las restantes funciones del lenguaje. El síndrome suele deberse a infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda con lesión de la parte interna de los lóbulos occipital y temporal, y del esplenio del cuerpo calloso. Se asocia a una hemianopsia homónima derecha y con frecuencia hay déficit de la memoria.
La alexia con agrafía consiste, en teoría, en la incapacidad adquirida para leer y escribir, conservando normales las características del lenguaje oral. No obstante, la realidad es que casi siempre está asociada una ligera afasia del tipo de la Wernicke y a menudo otros síndromes neurológicos como la hemianopsia derecha y el síndrome de Gerstmann (agnosia digital, confusión derecha-izquierda, agrafía y acalculia). Esta forma de alexia suele aparecer en los ictus o tumoraciones que afectan la circunvolución angular.
Alteraciones del lenguaje en las lesiones del hemisferio cerebral derecho
En una minoría de los zurdos, la dominancia cerebral para el lenguaje se encuentra en el hemisferio derecho. En estos casos, los síndromes afásicos por lesión derecha suelen ser menos intensos y se recuperan mejor que los habituales por lesión izquierda.
Los pacientes diestros presentan habitualmente sutiles alteraciones del lenguaje cuando la lesión se produce en el hemisferio derecho. Consisten, en general, en una deficiencia para transmitir aspectos afectivos a través del lenguaje. El habla puede resultar monótona, carente de entonación emocional, sin el énfasis y el estrés que matizan su contenido afectivo. Estos defectos son consecuencia de la repercusión que tienen en el lenguaje los fenómenos de déficit de atención y negligencia que suelen acompañar a las lesiones hemisféricas derechas. Algunos autores distinguen entre aprosodia motora y sensitiva, según que sólo esté afectada la expresión o la comprensión emocional, respectivamente.
Afasias en los niños
Las lesiones en el hemisferio izquierdo durante la infancia temprana no suelen dejar alteraciones del lenguaje, debido a que la plasticidad cerebral permite transferir las funciones del lenguaje a otras áreas cerebrales. No obstante, en estos niños acostumbra producirse alguna deficiencia cognoscitiva general. Cuando se produce una afasia adquirida en niños mayores, los síndromes son similares a los del adulto, si bien existe una tendencia a que la recuperación sea mayor en el caso de los niños.
Las disfasias de evolución son síndromes en los que el lenguaje no se desarrolla normalmente, a pesar de que no exista alteración intelectual global ni deficiencia auditiva o emocional que lo justifique. Estos síndromes se sospechan cuando el niño llega a los 2 años sin hablar. Se presentan más en niños que en niñas y se asocian a deficiencias en la coordinación motora, en los movimientos alternantes, en los actos motores especulares y en la comprensión del lenguaje y a conducta hiperactiva con menos atención. Todo ello indica que existe una organización anormal de las funciones cerebrales superiores, aunque no pueda establecerse su causa.
CONCEPTOS GENERALES.
El habla es el producto motor de salida del lenguaje oral. Su adecuación depende de la regulación que el SNC ejerce sobre la actividad de los músculos respiratorios y laríngeos. La fonación requiere una relación apropiada entre rigidez y relajación de las cuerdas vocales, su correcta apertura y un equilibrio entre el volumen y la velocidad del aire que pasa a través de ellas. Estos últimos factores dependen de cambios en la presión subglótica y de las contracciones subglóticas causadas por los movimientos de la faringe y de estructuras supralaríngeas. Las ondas sonoras producidas por la laringe se filtran en el pasillo aéreo rostral y se modifican según la forma y el tamaño de esta cavidad.
La aceleración en la fuente emisora del sonido produce disfonía, y la de sus moduladores articulares, habla farfullante. El termino disartria implica sólo un trastorno en la articulación, que afecta la fonación y la resonancia del habla; en términos rigurosos no corresponde a los defectos expresivos del lenguaje que se observan en las afasias no fluidas, sino al compromiso en la emisión de sonido por la perturbación de los articuladores supralaríngeos (labios, lengua, mandíbula y paladar).
La disartria puede tener un perfil evolutivo diferente según su causa. Es súbita en el caso de un accidente vascular, es de inicio brusco en las disartrias psicogénicas, tiene carácter fluctuante en algunas enfermedades extrapiramidales, y es progresiva, sin períodos de normalidad, en enfermedades degenerativas y neoplasias.
Todas las formas de disartria empeoran con el estrés, como sucede con los temblores, sin que ello constituya un elemento diagnóstico que apoye una causa psíquica. La mayoría de las formas de disartria cursa sin dolor laríngeo y no se acompaña de disfagia ni de reflujo ácido que alcance las cuerdas. La sensación de tirantez o de esfuerzo son habituales en las distonias laríngeas.
La presencia de sonido normal en la risa y el llanto, con habla disártrica puede observarse en la afonía funcional, abuso o mal uso del habla y también en las disfonías espas-módicas.
En muchas enfermedades extrapiramidales hay alteración del habla como consecuencia de una dificultad en la coordinación neuromotora sobre la laringe; aquí, la disartria tiene el mismo significado que la hipocinesia, una discinesia o una actitud postural anormal. En la enfermedad de Parkinson hay una disartria hipocinética, con hipofonía, lentitud, monotonía o disprosodia, alteración de las pausas respiratorias, palilalia, etc. Los enfermos con distonía, corea, síndrome de Gilíes de la Tourette, mioclonía y temblor postural, padecen diferentes modalidades hipercinéticas de disartria.
Las lesiones cerebelosas producen una forma de disartria denominada habla escandida, en la que hay irregularidades en la articulación de los sonidos, de significación similar a la dismetría e incoordinación de los movimientos del tronco y de los miembros.
Las lesiones de las vías corticobulbares ocasionan espasticidad, lentitud del habla, nasalidad, hipofonía, voz bitonal o distintas formas de disartria; cualquiera de ellos asociados a los signos neurológicos seudobulbares.
La causa más común de nasalidad es la lesión del nervio vago, por encima de las ramas faríngeas o a la altura de éstas; la lesión bilateral produce una nasalidad acusada, mientras que la alteración unilateral puede provocar un trastorno leve o nulo. La etiología lesional del nervio laríngeo recurrente es muy variada y, entre otras, puede ser inflamatoria, traumática, neoplásica, en el curso de polineuropatías, de una siringomielia o de un ictus en el tronco cerebral. La causa de nasalidad que sigue en frecuencia a las lesiones del vago es la ya descrita en lesiones de las vías corticobulbares. Finalmente, la miastenia y algunas miopatías ocasionan voz nasal.
Las parálisis bilaterales de la lengua son causa de disartria con dificultad para pronunciar las consonantes linguales. Así sucede en el caso de la enfermedad de la neurona motora, en la que además se observan atrofias y fasciculaciones en la lengua. Las parálisis de la musculatura facial inferior ocasionan disartria, como en las parálisis del nervio facial y en las formas bulbares de la enfermedad de la neurona motora. También hay disartria por parálisis de la mandíbula cuando existen lesiones de la rama motora del V par craneal.
La disfonía espasmódica es un trastorno crónico de la fonación que suele aparecer en la edad adulta y que se caracteriza por sacudidas en la emisión del habla y una voz esforzada, áspera, chillona o estrangulada, que se acompaña con frecuencia de molestia laríngea. Probablemente, el mecanismo sea una hiperaducción intermitente de los pliegues de las cuerdas.
Dos tercios de los pacientes con disfonía espasmódica que consultan con el neurólogo tienen algún otro trastorno del movimiento. Los síndromes más frecuentes son el temblor postural esencial, el síndrome de Meige, el hipertiroidismo y la distonía focal. En el tercio restante puede discutirse si representa una entidad funcional independiente o si es una forma de distonía focal.
Algunos pacientes responden bien a la foniatría asociada a fármacos; la elección de estos últimos depende del trastorno motor acompañante. El temblor responde mejor a los bloqueantes (3-adrenérgicos o a la carbamazepina, y la distonía, al carbonato de litio con trihexifenidilo o al baclofeno.
Alteraciones de la fluidez del habla
El tartamudeo afecta al 1 % de la población y es 2-4 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Existe una alta concordancia de este defecto en los gemelos. Los estudios electromiográficos efectuados a estos pacientes demuestran la existencia de una relación anormal entre los músculos laríngeos abductores y aductores.
Las pausas que existen en la tartamudez suelen acompañarse de tensión muscular en los labios, la cara o la mandíbula. La casi totalidad de los casos se presentan en la infancia y su persistencia en la edad adulta confiere peor pronóstico. En estos pacientes no se encuentran lesiones neurológicas.
Hay raros casos de tartamudeo adquirido relacionados con lesiones que generalmente se sitúan en la corteza cerebral, de tipo vascular, metabólico o tumoral.
El lenguaje desordenado es otra modalidad de habla con fluidez anormal, en el que hay una excesiva rapidez en la emisión de los sonidos, con repeticiones, interjecciones, trastornos prosódicos, monotonía y, a veces, alteraciones articulatorias. Puede asociarse a dificultades gramaticales, menor concentración e hiperactividad que resultan en trastorno del aprendizaje.
La palilalia consiste en la repetición compulsiva y a gran velocidad de frases o palabras, y una disminución del volumen fonatorio. Suele observarse en los síndromes de tipo parkinsoniano.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE
CONCEPTOS GENERALES.
El lenguaje es un atributo característico de la especie humana, constituido por la descodificación de los mensajes empleados para la comunicación verbal o escrita. La cerebración, el pensamiento y el lenguaje fueron los pasos siguientes a la habilidad manual del Homo, consecuencia de la bipedestación, lograda hace más de 2 millones de años. La emisión del lenguaje en forma de palabra articulada fue también posible por la actitud erecta del Homo. El lenguaje humano permite una compleja comunicación, mucho más allá de la que está al servicio de los instintos en especies inferiores. Además, es el instrumento más utilizado para aprender y almacenar el conocimiento humano.
Hay dos áreas cerebrales imprescindibles en el procesamiento del lenguaje. Una de ellas, localizada en la región j posterior del lóbulo temporal izquierdo, se denomina área de Wernicke, y descodifica el lenguaje procedente de la | información auditiva. La otra, denominada área de Broca, se encuentra en la circunvolución frontal inferior y posterior izquierda, y está conectada con las neuronas motoras de los músculos orolaringofaríngeos, de manera que el lenguaje puede emitirse mediante fórmulas motoras programadas por dicha área.
Si el lenguaje procede de la información escrita, su e introducción requiere la percepción visual de los símbolos gráficos en el lóbulo occipital; la información se procesa, en relación o no con la percepción auditiva, en la circunvolución angular, que se encuentra en la parte inferior del lóbulo parietal.
Cuando el lenguaje se transmite mediante la escritura, el área de Broca transfiere las fórmulas adecuadas a las neuronas motoras de la mano. Además, otras zonas de la corteza cerebral relacionadas con la memoria y el pensamiento, el espacio y el tiempo, la derecha y la izquierda, etc. ejercen su influencia sobre las áreas específicas que procesan el lenguaje. Las áreas del lenguaje se encuentran unidas entre sí por circuitos subcorticales, y ciertas agrupaciones neuronales profundas actúan sobre el lenguaje, como la sustancia reticular del tronco, el sistema límbico, los núcleos talámicos, el caudado y el putamen, que alertan o participan en la faceta expresiva del lenguaje. En realidad, todo el cerebro, de una forma u otra, colabora en la creación del lenguaje.
Todos los individuos diestros, y la mayoría de los zurdos, tienen las funciones propias del lenguaje lateralizadas en el hemisferio cerebral izquierdo. En el hemisferio cerebral llamado dominante se procesan de modo principal las actividades del lenguaje y del cálculo, mientras que en el hemisferio no dominante, que suele ser el derecho, se llevan a cabo preferentemente las funciones visuoespaciales. Existe una tendencia a que la adquisición del lenguaje sea más precoz y precisa en la mujer, y la de los datos visuoespaciales en el hombre.
Mutismo.
Se define como ausencia de habla. Se da en las formas más graves de afasia, intensas disartrias, trastornos neurológicos del cerebro o del tronco cerebral que causan parálisis del aparato expresivo, lesiones graves del lóbulo frontal que producen mutismo acinético o apatía, afecciones extrapiramidales con pérdida de la iniciativa motora como los casos graves de la enfermedad de Parkinson, afecciones laríngeas y enfermedades psiquiátricas con catatonía.
En ocasiones, el paciente con mutismo no afásico puede escribir su mensaje con un contenido normal.
Habla titubeante.
Se da en algunas formas motoras de afasia, en las que se hacen excesivas pausas para buscar las palabras adecuadas; en estos casos el paciente prescinde de palabras complementarias y emite sólo las que tienen un alto contenido informativo, como nombres y verbos. Se trata de una forma de agramatismo, que produce un lenguaje telegráfico. El titubeo suele observarse en diferentes disartrias y en tartamudeos; en estos pacientes, no afásicos, la lectura de su lenguaje escrito permite observar que no existe alteración de su contenido.
Parafasia.
Es la sustitución de una palabra por otra. Representa una alteración típicamente afásica. Los errores parafásicos pueden tener analogía de sonoridad (parafasias fonémicas o literales) o de significado (parafasias semánticas o verbales). Algunas veces una palabra parafásica no existe en el lenguaje y constituye un neologismo. La para-fasia implica una alteración en la comprensión del lenguaje hablado. Si la casi totalidad de lo hablado se compone de parafasias y neologismos se dice que el paciente habla una jerga o que tiene jergafasia.
El lenguaje afásico suele distinguirse bien del propio del enfermo psicótico y del que está confuso.
El lenguaje del psicótico puede tener un contenido anormal, pero sus formas gramaticales son correctas y resulta comprensible; lo raro en él es su conducta y el contenido de su pensamiento. En contadas ocasiones, el esquizofrénico habla una «ensalada de palabras» y, entonces, el lenguaje en sí puede parecer afásico, si no se toma en cuenta el conjunto del cuadro clínico.
El lenguaje del paciente confuso, como sucede en las encefalopatías metabólicas, puede contener parafasias, pero que son irrelevantes en comparación con su agitación, desorientación, alucinosis, excitación o somnolencia; su forma de expresarse es a menudo musitante. Puede confundirse con las fases agudas de ciertas afasias de Wernicke, cuando el paciente de forma transitoria tiene alteraciones de la conducta con agitación.
Análisis del lenguaje
Existen diferentes programas con pruebas selectivas para analizar el lenguaje en unidades dedicadas al estudio neuropsicologico. No obstante, de forma sencilla, pueden obtenerse los datos fundamentales en un interrogatorio en la consulta ambulatoria o a la cabecera del paciente. A continuación se describe la secuencia del examen del lenguaje.
Lenguaje espontáneo.
El paciente describe su enfermedad o cualquier otra historia. Se observa el grado de fluidez, es decir, si habla con facilidad o si, por el contrario, se limita a decir monosílabos, palabras o frases cortas, con pausas e interrupciones. Se apreciará también si hay algún grado de disartria, si en la conversación hay excesivas redundancias y falta de precisión o si las palabras esenciales se sustituyen con parafasias.
Denominación.
El paciente nombra objetos o sus partes, colores, nombres de personas, etc. Las preguntas deben ser variadas, ya que existen excepcionales casos de anomias específicas para unos u otros tipos de nombres. Conviene que el médico observe si el paciente reconoce el objeto aunque no pueda denominarlo.
Comprensión verbal.
El paciente responde a preguntas de distinta complejidad, desde pedirle que saque la lengua o mire por la ventana, hasta otras en que se le indican seis o más órdenes encadenadas.
Repetición de palabras o de frases.
El objetivo es observar la facilidad o dificultad que el paciente tiene para pronunciar sonidos diferentes, por el nivel de familiaridad que para él tienen o por la distinta rapidez con que se le solicita que los diga.
Lectura.
El paciente lee un texto en voz alta, para poder escuchar su pronunciación, a lo que sigue otra lectura cuyo fin consiste en averiguar si el paciente ha comprendido el texto.
Escritura.
Finalmente se analiza su escritura, siempre que sea posible, tanto espontánea como al dictado.
Manifestaciones clínicas de los síndromes afásicos
Afasia motora de Broca
En la afasia de Broca el lenguaje espontáneo no es fluido y hay tendencia a la parquedad de expresión oral, con lenguaje telegráfico, agramatismos, titubeo y, a menudo, habla disártrica. La denominación se altera de la misma forma y con frecuencia el paciente tiene la sensación de tener «en la punta de la lengua» el nombre pedido, e incluso es capaz de obtener el primer fonema o de saber de cuántas sílabas se compone el nombre, sin conseguir decirlo. Si tiene parafasias, principalmente son fonémicas.
La comprensión auditiva está mucho mejor preservada que la expresión, e incluso puede ser normal para frases no complejas. La repetición es dubitativa y está tan alterada como el lenguaje espontáneo. La lectura suele estar perturbada, a pesar de la buena comprensión auditiva, y la dificultad estriba en asimilar adecuadamente las relaciones entre los nexos gramaticales y las restantes palabras; además, no debe olvidarse que estos enfermos tienen frecuentes trastornos en los movimientos sacádicos de los ojos. La escritura es imposible a veces por la hemiparesia derecha, pero cuando pueden escribir tienen alteraciones lingüísticas.
La lesión que se asocia clásicamente a la afasia de Broca está en la parte inferior y posterior de la circunvolución frontal inferior. Sin embargo, casi siempre los pacientes tienen lesiones más extensas que ocupan grandes áreas frontoparietales, debidas al infarto del territorio superior de la arteria cerebral media. Al principio tienen afasias globales que al evolucionar se concretan en la forma de Broca.
Los síndromes neurológicos que más se asocian a la afasia de Broca son la hemiparesia e hipoestesia derechas y la apraxia bucal. Con frecuencia se asocia a depresión reactiva. En raras ocasiones, cuando la lesión está muy circunscrita al área de Broca y a su proyección subcortical, puede presentarse anartria pura o afemia. Se trata de una estricta anartria por apraxia bucolingual más que de un auténtico trastorno del lenguaje.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke se caracteriza por la fluidez del habla, con alteración predominante de la comprensión. El paciente suele hablar excesivamente, pero la información que aporta es reducida y rellena su vacío con redundancias, parafasias verbales y neologismos. Los casos leves pueden pasar inadvertidos para un observador inexperto, mientras que en las situaciones extremas el lenguaje resulta incomprensible con jergafasia. En la denominación predominan las parafasias, la comprensión verbal está muy alterada y la repetición está trastornada. La lectura se encuentra habitualmente tan afectada como la comprensión verbal, aunque hay situaciones en que está menos alterada de lo que podría esperarse por su lenguaje hablado. La escritura está generalmente muy deteriorada, a menudo más de lo que está la palabra hablada; este fenómeno es muy patente, ya que con frecuencia estos pacientes tienen poca hemiparesia y pueden emplear la mano derecha.
En estos enfermos la lesión se localiza en la parte superior y posterior del lóbulo temporal, que con frecuencia se encuentra extendida a la parte inferior del lóbulo parietal adyacente.
Cuando predomina la afectación del lóbulo temporal no está afectada la comprensión de la lectura, pero si la lesión principal está en el lóbulo parietal existe una mayor comprensión auditiva. El área vascular de la división inferior de la arteria cerebral media izquierda es la que corresponde más estrictamente al área de Wernicke.
Estos pacientes suelen presentar hemianopsia homónima derecha y escaso déficit motor o sensitivo en el hemi-cuerpo derecho. En general no tienen depresión, pero en cambio no es raro que en algún momento de su evolución aparezcan irritabilidad y sentimientos paranoides debidos al hecho de que sus acompañantes sean incapaces de entenderlos.
Sordera verbal pura
Es un síndrome raro, en el que no hay alteración del habla, de la denominación, de la lectura ni de la escritura. El trastorno consiste exclusivamente en la incapacidad para comprender órdenes verbales y para la repetición oral. Se debe casi siempre a lesiones bilaterales que interrumpen las conexiones de la sustancia blanca entre las circunvoluciones corticales de Heschl o corteza auditiva primaria. Representa un síndrome por desconexión interhemisférica.
En muy raras ocasiones se da la sordera verbal pura por lesión unilateral temporal izquierda.
Afasia global
La afasia global resulta de la coexistencia de las afasias de Broca y de Wernicke. En realidad casi todas las afasias son de tipo mixto, con elementos predominantes de un tipo o de otro. Puede haber afasia global en grandes lesiones que afectan la mayor parte del área vascular de la arteria cerebral media. El lenguaje espontáneo es poco fluido o hay mutismo. La denominación, la comprensión, la repetición, la lectura y la escritura están alteradas.
Afasia de conducción
La afasia de conducción es poco frecuente y se caracteriza porque el trastorno principal se encuentra en la repetición. El lenguaje espontáneo está relativamente poco alterado y es fluido, aunque con algunas pausas dubitativas y parafasias literales o fonémicas. La denominación esta ligeramente perturbada y la comprensión auditiva es normal? Los pacientes tienen dificultades para leer en voz alta y para comprender lo que han leído. La escritura también está afectada.
Esta afasia se ha atribuido siempre a una desconexión entre las áreas de Broca y de Wernicke, por lesión del fascículo arqueado en la sustancia blanca de los lóbulos temporal o parietal izquierdos. Sin embargo, se han comunicado algunos casos de afasia de conducción por lesiones corticales próximas al fascículo arqueado y algunos autores opinan que, al menos en ocasiones, puede tratarse de un trastorno del «lenguaje interno», es decir, de la capacidad para analizar los sonidos de las palabras sin tener que repetirios.
En estos casos suelen asociarse apraxia de los miembros derechos, hemianopsia derecha, hemihipoestesia derecha y ligera hemiparesia derecha.
Afasia anómica
En este tipo de afasia el principal trastorno reside en la denominación. El habla es fluida, salvo por las pausas o circunloquios consiguientes a la dificultad para encontrar el nombre deseado. La comprensión, la repetición y la lectura no están alteradas. La escritura puede estarlo sólo en lo que se refiere a la dificultad anómica.
Este síndrome no está localizado, puesto que se observa en lesiones situadas en diferentes zonas del hemisferio cerebral izquierdo y sobre todo en afectaciones cerebrales difusas, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer.
Afasias transcorticales
En las afasias transcorticales, además del denominador común de la preservación de la repetición, se asocian las características del tipo afásico de que se trate, de Broca, Wernicke o global. En la afasia transcortical motora el habla no es fluida, la denominación está alterada y tanto la repetición como la comprensión están preservadas. En la forma transcortical sensitiva el habla es fluida y están alteradas todas las restantes facetas del lenguaje hablado o escrito, salvo la repetición. La afasia transcortical mixta, también denominada síndrome de aislamiento del área del lenguaje, es una afasia global en la que el paciente es capaz de repetir, a menudo con ecolalia, pero presenta alteraciones en el lenguaje proposicional, la denominación, la comprensión, la lectura y la escritura.
La forma mixta es rara y se da generalmente en los infartos grandes del hemisferio izquierdo o de los dos hemisferios, y de forma muy excepcional en estados avanzados de demencia. La variedad motora transcortical ocurre en lesiones subcorticales del lóbulo frontal por delante del área de Broca, que desconectan esta área de la motora suplementaria. La variedad transcortical sensitiva es poco frecuente y cuando ocurre se debe a ictus en la región temporooccipital izquierda o en la enfermedad de Alzheimer.
Afasias subcorticales
Las afasias subcorticales son síndromes ocasionados por lesiones en los ganglios básales o en zonas profundas de la sustancia blanca cerebral. El caso más característico es el representado por una afasia fluida parecida a la de Wernicke, causada por una lesión talámica izquierda; se han descrito afasias similares en zurdos por lesión del tálamo derecho. Estas observaciones podían hacer pensar en que el concepto de dominancia para el lenguaje sería extensible al tálamo, pero las características de las lesiones encontradas no permiten determinar si el síndrome afásico se debe a la afectación estricta del tálamo o a las proyecciones que van desde éste hacia la corteza cerebral.
También se producen síndromes afásicos en lesiones del putamen izquierdo y en infartos que engloban el puta-men anterior, el caudado y el brazo anterior de la cápsula interna. Los estudios con PET indican que las lesiones de los ganglios básales alteran el lenguaje al disminuir su activación la corteza cerebral implicada en esta función.
Alexia pura sin agrafía y con agrafía
En la alexia sin agrafía el paciente puede escribir pero es incapaz de leer sus propios escritos. Pueden existir dificultades para denominar los colores, mientras que no hay problemas en las restantes funciones del lenguaje. El síndrome suele deberse a infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda con lesión de la parte interna de los lóbulos occipital y temporal, y del esplenio del cuerpo calloso. Se asocia a una hemianopsia homónima derecha y con frecuencia hay déficit de la memoria.
La alexia con agrafía consiste, en teoría, en la incapacidad adquirida para leer y escribir, conservando normales las características del lenguaje oral. No obstante, la realidad es que casi siempre está asociada una ligera afasia del tipo de la Wernicke y a menudo otros síndromes neurológicos como la hemianopsia derecha y el síndrome de Gerstmann (agnosia digital, confusión derecha-izquierda, agrafía y acalculia). Esta forma de alexia suele aparecer en los ictus o tumoraciones que afectan la circunvolución angular.
Alteraciones del lenguaje en las lesiones del hemisferio cerebral derecho
En una minoría de los zurdos, la dominancia cerebral para el lenguaje se encuentra en el hemisferio derecho. En estos casos, los síndromes afásicos por lesión derecha suelen ser menos intensos y se recuperan mejor que los habituales por lesión izquierda.
Los pacientes diestros presentan habitualmente sutiles alteraciones del lenguaje cuando la lesión se produce en el hemisferio derecho. Consisten, en general, en una deficiencia para transmitir aspectos afectivos a través del lenguaje. El habla puede resultar monótona, carente de entonación emocional, sin el énfasis y el estrés que matizan su contenido afectivo. Estos defectos son consecuencia de la repercusión que tienen en el lenguaje los fenómenos de déficit de atención y negligencia que suelen acompañar a las lesiones hemisféricas derechas. Algunos autores distinguen entre aprosodia motora y sensitiva, según que sólo esté afectada la expresión o la comprensión emocional, respectivamente.
Afasias en los niños
Las lesiones en el hemisferio izquierdo durante la infancia temprana no suelen dejar alteraciones del lenguaje, debido a que la plasticidad cerebral permite transferir las funciones del lenguaje a otras áreas cerebrales. No obstante, en estos niños acostumbra producirse alguna deficiencia cognoscitiva general. Cuando se produce una afasia adquirida en niños mayores, los síndromes son similares a los del adulto, si bien existe una tendencia a que la recuperación sea mayor en el caso de los niños.
Las disfasias de evolución son síndromes en los que el lenguaje no se desarrolla normalmente, a pesar de que no exista alteración intelectual global ni deficiencia auditiva o emocional que lo justifique. Estos síndromes se sospechan cuando el niño llega a los 2 años sin hablar. Se presentan más en niños que en niñas y se asocian a deficiencias en la coordinación motora, en los movimientos alternantes, en los actos motores especulares y en la comprensión del lenguaje y a conducta hiperactiva con menos atención. Todo ello indica que existe una organización anormal de las funciones cerebrales superiores, aunque no pueda establecerse su causa.
ALTERACIONES DEL HABLA
CONCEPTOS GENERALES.
El habla es el producto motor de salida del lenguaje oral. Su adecuación depende de la regulación que el SNC ejerce sobre la actividad de los músculos respiratorios y laríngeos. La fonación requiere una relación apropiada entre rigidez y relajación de las cuerdas vocales, su correcta apertura y un equilibrio entre el volumen y la velocidad del aire que pasa a través de ellas. Estos últimos factores dependen de cambios en la presión subglótica y de las contracciones subglóticas causadas por los movimientos de la faringe y de estructuras supralaríngeas. Las ondas sonoras producidas por la laringe se filtran en el pasillo aéreo rostral y se modifican según la forma y el tamaño de esta cavidad.
La aceleración en la fuente emisora del sonido produce disfonía, y la de sus moduladores articulares, habla farfullante. El termino disartria implica sólo un trastorno en la articulación, que afecta la fonación y la resonancia del habla; en términos rigurosos no corresponde a los defectos expresivos del lenguaje que se observan en las afasias no fluidas, sino al compromiso en la emisión de sonido por la perturbación de los articuladores supralaríngeos (labios, lengua, mandíbula y paladar).
La disartria puede tener un perfil evolutivo diferente según su causa. Es súbita en el caso de un accidente vascular, es de inicio brusco en las disartrias psicogénicas, tiene carácter fluctuante en algunas enfermedades extrapiramidales, y es progresiva, sin períodos de normalidad, en enfermedades degenerativas y neoplasias.
Todas las formas de disartria empeoran con el estrés, como sucede con los temblores, sin que ello constituya un elemento diagnóstico que apoye una causa psíquica. La mayoría de las formas de disartria cursa sin dolor laríngeo y no se acompaña de disfagia ni de reflujo ácido que alcance las cuerdas. La sensación de tirantez o de esfuerzo son habituales en las distonias laríngeas.
La presencia de sonido normal en la risa y el llanto, con habla disártrica puede observarse en la afonía funcional, abuso o mal uso del habla y también en las disfonías espas-módicas.
En muchas enfermedades extrapiramidales hay alteración del habla como consecuencia de una dificultad en la coordinación neuromotora sobre la laringe; aquí, la disartria tiene el mismo significado que la hipocinesia, una discinesia o una actitud postural anormal. En la enfermedad de Parkinson hay una disartria hipocinética, con hipofonía, lentitud, monotonía o disprosodia, alteración de las pausas respiratorias, palilalia, etc. Los enfermos con distonía, corea, síndrome de Gilíes de la Tourette, mioclonía y temblor postural, padecen diferentes modalidades hipercinéticas de disartria.
Las lesiones cerebelosas producen una forma de disartria denominada habla escandida, en la que hay irregularidades en la articulación de los sonidos, de significación similar a la dismetría e incoordinación de los movimientos del tronco y de los miembros.
Las lesiones de las vías corticobulbares ocasionan espasticidad, lentitud del habla, nasalidad, hipofonía, voz bitonal o distintas formas de disartria; cualquiera de ellos asociados a los signos neurológicos seudobulbares.
La causa más común de nasalidad es la lesión del nervio vago, por encima de las ramas faríngeas o a la altura de éstas; la lesión bilateral produce una nasalidad acusada, mientras que la alteración unilateral puede provocar un trastorno leve o nulo. La etiología lesional del nervio laríngeo recurrente es muy variada y, entre otras, puede ser inflamatoria, traumática, neoplásica, en el curso de polineuropatías, de una siringomielia o de un ictus en el tronco cerebral. La causa de nasalidad que sigue en frecuencia a las lesiones del vago es la ya descrita en lesiones de las vías corticobulbares. Finalmente, la miastenia y algunas miopatías ocasionan voz nasal.
Las parálisis bilaterales de la lengua son causa de disartria con dificultad para pronunciar las consonantes linguales. Así sucede en el caso de la enfermedad de la neurona motora, en la que además se observan atrofias y fasciculaciones en la lengua. Las parálisis de la musculatura facial inferior ocasionan disartria, como en las parálisis del nervio facial y en las formas bulbares de la enfermedad de la neurona motora. También hay disartria por parálisis de la mandíbula cuando existen lesiones de la rama motora del V par craneal.
La disfonía espasmódica es un trastorno crónico de la fonación que suele aparecer en la edad adulta y que se caracteriza por sacudidas en la emisión del habla y una voz esforzada, áspera, chillona o estrangulada, que se acompaña con frecuencia de molestia laríngea. Probablemente, el mecanismo sea una hiperaducción intermitente de los pliegues de las cuerdas.
Dos tercios de los pacientes con disfonía espasmódica que consultan con el neurólogo tienen algún otro trastorno del movimiento. Los síndromes más frecuentes son el temblor postural esencial, el síndrome de Meige, el hipertiroidismo y la distonía focal. En el tercio restante puede discutirse si representa una entidad funcional independiente o si es una forma de distonía focal.
Algunos pacientes responden bien a la foniatría asociada a fármacos; la elección de estos últimos depende del trastorno motor acompañante. El temblor responde mejor a los bloqueantes (3-adrenérgicos o a la carbamazepina, y la distonía, al carbonato de litio con trihexifenidilo o al baclofeno.
Alteraciones de la fluidez del habla
El tartamudeo afecta al 1 % de la población y es 2-4 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Existe una alta concordancia de este defecto en los gemelos. Los estudios electromiográficos efectuados a estos pacientes demuestran la existencia de una relación anormal entre los músculos laríngeos abductores y aductores.
Las pausas que existen en la tartamudez suelen acompañarse de tensión muscular en los labios, la cara o la mandíbula. La casi totalidad de los casos se presentan en la infancia y su persistencia en la edad adulta confiere peor pronóstico. En estos pacientes no se encuentran lesiones neurológicas.
Hay raros casos de tartamudeo adquirido relacionados con lesiones que generalmente se sitúan en la corteza cerebral, de tipo vascular, metabólico o tumoral.
El lenguaje desordenado es otra modalidad de habla con fluidez anormal, en el que hay una excesiva rapidez en la emisión de los sonidos, con repeticiones, interjecciones, trastornos prosódicos, monotonía y, a veces, alteraciones articulatorias. Puede asociarse a dificultades gramaticales, menor concentración e hiperactividad que resultan en trastorno del aprendizaje.
La palilalia consiste en la repetición compulsiva y a gran velocidad de frases o palabras, y una disminución del volumen fonatorio. Suele observarse en los síndromes de tipo parkinsoniano.